經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)275例臨床分析

王文霞，陳 華，馬少寒，白 雪，商麗紅，哈春芳

腹腔鏡手術(shù)是許多婦科疾病的主要術(shù)式。近年來(lái)，由于患者對(duì)手術(shù)切口的美容需求越來(lái)越高，尤其是年輕女性患者。外科醫(yī)生也在不斷突破自己的常規(guī)思維模式，開(kāi)始嘗試將傳統(tǒng)多孔腹腔鏡所有操作孔通過(guò)同一切口進(jìn)入腹壁。因此兼具了微創(chuàng)與美觀優(yōu)勢(shì)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(TU-LESS)是指經(jīng)臍部單切口置入單孔設(shè)備和手術(shù)器械，進(jìn)行手術(shù)操作，完成手術(shù)。應(yīng)用經(jīng)臍孔的腹腔鏡檢查可提供最大的美容益處[1]，手術(shù)切口隱藏在臍部，降低了微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷[2]發(fā)生的可能性。本項(xiàng)研究收集我院婦科病區(qū)采用自制手套接口經(jīng)臍單孔腹腔鏡開(kāi)展以來(lái)，完成的275例因婦科疾病行TU-LESS全子宮切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討TU-LESS全子宮切除術(shù)應(yīng)用情況，分析其臨床特征變化及手術(shù)技巧，為臨床應(yīng)用TU-LESS全子宮切除術(shù)提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年12月因婦科疾病于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者共275例作為研究對(duì)象。根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間不同分為A組25例、B組176例、C組74例，收集患者各組的一般臨床資料、術(shù)前、術(shù)中等手術(shù)情況及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2018年1月-2020年12月因婦科疾病在我院進(jìn)行TU-LESS全子宮切除術(shù)患者；②無(wú)盆腔手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理惡性腫瘤的患者；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)者；③病例資料不完整的患者。

1.3 觀察指標(biāo)：比較3組患者的一般臨床資料(年齡)、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中是否合并有血管損傷所致的出血量明顯增多，鄰近臟器損傷)及術(shù)后恢復(fù)情況(住院總時(shí)間，住院期間是否臍部切口出現(xiàn)滲血、紅腫、有膿性物質(zhì)積聚在切口處等切口出血或感染等)

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的應(yīng)用情況：3年間我院婦科經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除手術(shù)例數(shù)分別是25例、176例和74例，與同一時(shí)間段微創(chuàng)手術(shù)全子宮切除術(shù)相比，其百分比分別是12.43%、16.35%和18.5%，整體應(yīng)用比例呈上升趨勢(shì)。其中有91例子宮直徑≥12周的患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡復(fù)雜子宮切除術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡，無(wú)術(shù)中大出血、鄰近臟器損傷、術(shù)后臍部切口出血、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 全子宮切除術(shù)的疾病類型[n(%)]

2.2 3組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較：C組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于B、A組，B組少于A組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 3組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較及術(shù)后恢復(fù)情況：TU-LESS全子宮切除術(shù)中C組患者的住院總時(shí)間均明顯少于B組，B組少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.734，P<0.05)。275例患者術(shù)后住院期間均未發(fā)生臍部切口出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

在TU-LESS的起步階段，同多孔腹腔鏡相比并沒(méi)有增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道，而且隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和更新，TU-LESS不僅具有手術(shù)瘢痕隱蔽的美觀效果，還有出血量少，術(shù)中術(shù)后疼痛較輕及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本項(xiàng)研究的目的在于收集分析我院近3年婦科病區(qū)自開(kāi)展TU-LESS以來(lái)的全子宮切除手術(shù)應(yīng)用情況，進(jìn)一步為TU-LESS全子宮切除手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值提供新思路。

TU-LESS在我院發(fā)展的初期是選擇為一些一般情況良好，既往無(wú)盆腔手術(shù)史、術(shù)前無(wú)其他內(nèi)外科并發(fā)癥，腫瘤直徑較小，附件良性疾病的患者進(jìn)行手術(shù)。隨著技術(shù)熟練之后便開(kāi)始應(yīng)用于因子宮類疾病或者直徑較大的附件疾病的患者行全子宮切除術(shù)、巨大卵巢腫瘤剝除術(shù)。隨著術(shù)者對(duì)LESS手術(shù)操作得更加熟練之后開(kāi)始將TU-LESS應(yīng)用于難度更高的手術(shù)，例如經(jīng)臍單孔腹腔鏡下復(fù)雜子宮全切術(shù)等。3年間婦科病區(qū)TU-LESS全子宮切除手術(shù)的應(yīng)用比例整體呈上升趨勢(shì)。1991 年，Pelosi[3]等報(bào)道了第一例LESS子宮全切除術(shù)，獲得成功。在全子宮切除手術(shù)中需要在術(shù)中縫合陰道斷端，因TU-LESS手術(shù)器械的“筷子效應(yīng)”和視野受限的因素，這無(wú)疑比附件類疾病手術(shù)難度更大[4]。我院婦科病區(qū)近3年順利完成全子宮切除手術(shù)275例，其中完成子宮直徑≥12周的子宮類手術(shù)有91例，術(shù)后恢復(fù)好，住院時(shí)間縮短，手術(shù)效果好，美觀優(yōu)勢(shì)更突出。

TU-LESS的潛在優(yōu)勢(shì)[5]有①TU-LESS最為突出的優(yōu)勢(shì)是其利用臍部這一天然部位達(dá)到的美容效果。②臍為腹壁天然疤痕部位，理論上臍部無(wú)神經(jīng)、血管和臟器等組織，為腹壁上最薄弱的地方，避免多次穿刺對(duì)腹壁肌肉及血管神經(jīng)的損傷。早期研究數(shù)據(jù)顯示，TU-LESS患者術(shù)后疼痛較輕，胃腸道恢復(fù)通氣較快(平均排氣時(shí)間<24h)，快速康復(fù)，患者滿意度高[5]。③TU-LESS能降低多個(gè)切口導(dǎo)致的切口處腫瘤播散種植，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有特別的優(yōu)勢(shì)[6]。

單孔子宮全切手術(shù)比異位妊娠和附件類疾病手術(shù)難度更高一些，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧提出了新的要求，結(jié)合寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)的手術(shù)操作技巧如下：①術(shù)前評(píng)估患者的病情，因手術(shù)視野和手術(shù)器械的局限性，選擇子宮直徑合適、盆腔粘連輕的患者進(jìn)行單孔手術(shù)是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，盡量選擇子宮直徑小于14～16周，肌瘤過(guò)大或過(guò)多都不建議行LESS[7]。②術(shù)中對(duì)有性生活史的病例使用舉宮器協(xié)助暴露手術(shù)視野，子宮陰道選擇倒刺線縫合不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可以減少出血量。③全切的子宮可使用冷刀旋切后經(jīng)陰道取出，陰道斷端縫合可選擇經(jīng)陰道縫合或轉(zhuǎn)臺(tái)上腔鏡下縫合。對(duì)于盆腔粘連較重等手術(shù)難度較高的患者不推薦單孔手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)TU-LESS全子宮切除手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、住院總時(shí)間也在縮短，且術(shù)后恢復(fù)良好。