GERD伴發食管外癥狀風險因素及臨床定量預測價值研究

李 成，劉青莉

胃食管反流病(GERD)以胃十二指腸內容物反流至食管為特點。目前臨床多認為其典型癥狀以燒心反酸為主，影響患者正常飲食，使患者生活質量下降[1]。有調查研究顯示，GERD發病率可達12.5%，但目前有關GERD的發病機制，臨床尚未完全闡明，尤其是對于合并食管外癥狀的患者，其機制較為復雜[2]。近年來，有學者提出食管動力障礙可能參與GERD病變，但其是否參與GERD合并食管外癥狀患者的病理進程，臨床報道較少[3]。本研究回顧性分析本院90例GERD患者臨床資料，探討GERD合并食管外癥狀的現狀，分析其與食管動力的關系及其臨床應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析本院2016年5月-2018年5月90例GERD患者臨床資料。

1.2 納入標準：①GERD診斷符合中華醫學會消化病學分會標準[4]；②合并食管外癥狀者臨床可見咳嗽、哮喘、咽部異物感、咽喉痛、聲嘶、慢性咳嗽，中文版咽喉反流癥狀指數量表(rRSI)評分≥13分，且排除呼吸系統和耳鼻喉部疾病；③病歷資料完整者。

1.3 排除標準：①妊娠哺乳期患者；②合并有幽門梗阻和胃十二指腸球潰瘍者；③既往有上消化道手術病史或有食管炎病史者。90例患者中男54例，女36例；年齡(49.31±12.85)歲；體重指數(20.82±2.74)kg/m2；吸煙史38例，飲酒史27例。

1.4 研究方法：根據是否伴有食管外癥狀將90例GERD患者分為觀察組(GERD合并食管外癥狀者)和對照組(未合并食管外癥狀的GERD患者)。比較2組患者基本資料和病史，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者進行評估，分別采用RSI量表和反流性疾病問卷(RDQ)記錄兩組患者食管外反流癥狀和食管反流癥狀的嚴重程度[5-6]。

記錄GERD合并食管外癥狀患者食管外癥狀發生率，比較觀察組與對照組患者基本資料、HAMD評分和HAMA評分，記錄2組患者食管反流癥狀評分，同時記錄觀察組患者食管外反流癥狀評分，分析RSI和RDQ評分與HAMD評分和HAMA評分的相關性。采用Logistic多因素分析模型分析GERD伴發食管外癥狀的影響因素。

2 結果

2.1 GERD合并食管外癥狀者現狀：90例GERD患者中合并食管外癥狀者42例，發生率46.67%。42例患者中有36例伴有聲音嘶啞(85.71%)，29例伴有持續清嗓(69.05%)，25例伴痰多或鼻涕倒流(59.52%)，21例伴吞咽困難(50.00%)，30例伴飯后或躺下后咳嗽(71.43%)，24例伴呼吸困難(57.14%)，33例伴咽喉異物感(78.57%)，13例伴胸痛(30.95%)，12例伴胃痛(28.57%)。

2.2 2組患者基本資料比較：觀察組與對照組性別、年齡、既往史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者體重指數顯著高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05),見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.3 2組HAMD評分、HAMA評分和癥狀積分比較：觀察組HAMD評分和HAMA評分均高于對照組(P< 0.05)；2組患者RDQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組RSI評分顯著高于對照組，見表2。

表2 2組患者癥狀評分比較(分，

2.4 GERD并發食管外癥狀的影響因素分析：將單因素比較有統計學意義的項目納入Logistic模型，結果顯示HAMD評分和HAMA評分是GERD合并食管外癥狀的獨立影響因素(P< 0.05)，見表3。分別以HAMD評分和HAMA評分作為檢驗變量，以GERD是否伴有食管外癥狀為狀態變量，繪制ROC，以最佳截斷值為界，行平行診斷，即滿足任一一項即可診斷，結果顯示二者聯合診斷對于判斷GERD伴發食管外癥狀具有一定應用價值(AUC>0.75)，見圖1(封三)，表4。

表3 GERD并發食管外癥狀的高危因素分析

表4 危險因素判斷GERD伴發食管外癥狀ROC分析結果

3 討論

GERD是以反酸和燒心為典型臨床癥狀的消化系統疾病，近年來研究顯示，GERD多伴有食管外癥狀，且部分患者可能以食管外癥狀為首發癥狀而就診，這可能增加GERD的漏診和誤診[7]。目前臨床多認為GERD食管外癥狀發病機制與反流物直接刺激和迷走反射有關[8]，食管近端反流直接損傷呼吸道黏膜，酸性物質還可激活神經軸索反射，加重咳嗽、喘息等食管外癥狀。本研究顯示GERD合并食管外癥狀發生率為46.67%，與既往報道相近[9]。本研究進一步分析了GERD合并食管外癥狀患者的人口學和抑郁、焦慮特征，結果顯示2組HAMD評分和HAMA評分有統計學意義，Logistic多因素分析結果顯示HAMD評分和HAMA評分是GERD合并食管外癥狀的獨立影響因素，說明GERD并發食管外癥狀可能與患者情緒和心理狀態有關。研究顯示，胃食管反流發病的重要因素就是患者的精神狀態和心理因素，胃食管反流患者存在焦慮和抑郁狀態不僅會導致食管外癥狀的發病率，還會影響治療效果。其原因可能是抑郁、焦慮等不良心理因素通過影響患者神經內分泌系統對其腸胃運動造成影響，增強應激反應，擴張食管上皮間隙，導致食管黏膜敏感度變高，進而導致患者的食管對刺激性食物的敏感性增強，最終導致咳嗽、咽喉部異物及聲音嘶啞等GERD食管外癥狀的發生，本研究也顯示GERD食管外癥狀以咳嗽、咽喉部異物及聲音嘶啞較為常見。另外，本研究還顯示HAMD評分和HAMA評分均與RSI評分存在顯著相關性，提示隨著患者抑郁、焦慮等精神心理狀態的加重，GERD患者發生食管外癥狀的風險越大。本研究根據多因素分析結果，采用ROC行定量分析，結果顯示聯合診斷具有較高應用價值，當HAMD評分≥11.055分和HAMA評分≥12.110分時，應高度警惕伴發食管外癥狀風險，進一步行內鏡及相關檢查，以降低漏診率。但本文為回顧性分析，缺乏患者相關臨床資料，且樣本量小，有關食管動力與食管外癥狀的關系尚需進一步擴大樣本量研究驗證。

此外，本研究還發現觀察組體重指數顯著高于對照組，提示GERD并發食管外癥狀可能與肥胖有關。這可能是隨著脂肪組織增加，壓迫胃部，使腹內壓增加，進而使食管下括約肌松弛時間延長所致。另外，肥胖患者食管裂孔疝風險增加，抗反流屏障功能障礙，增加酸暴露風險[10]，也是GERD患者伴發食管外癥狀的重要誘因，而多因素分析結果發現肥胖并非獨立因素，可能與樣本量小有關。