心臟驟停后綜合征患者72 h死亡危險因素分析

李 博，王旭垠，房 磊，吳嘉荔，馬 磊，楊立山

心臟驟停(CA)是指心臟泵血功能機械活動的突然停止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失。近年來我國CA發(fā)生率明顯上升，目前每年發(fā)生CA的人數(shù)大約有54.4萬，具有與發(fā)達國家水平接近的發(fā)病率，但整體搶救水平與發(fā)達國家和地區(qū)相差很大，神經(jīng)功能恢復良好的CA患者出院生存率僅為1%左右[1]。心臟驟停后綜合征(PCAS)是CA患者經(jīng)復蘇救治自主循環(huán)恢復(ROSC)后顯現(xiàn)的一種復雜獨特的病理生理狀態(tài)，是由全身軀體完全和持久的缺血與再灌注所致。可引起腦損傷，心肌功能障礙，系統(tǒng)性缺血/再灌注反應以及持續(xù)性多系統(tǒng)多器官的病理改變，包括嚴重感染(膿毒癥)，全身炎性反應綜合征(SIRS)，出血，血栓性疾患如急性冠脈綜合征(ACS)，肺部疾患[肺栓塞、肺水腫、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)]以及多器官功能衰竭[2]。對恢復自主循環(huán)的CA患者最迫切的治療是優(yōu)化全身血液灌注，維持各個臟器功能，加強各個臟器功能保護，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，通過各種綜合治療措施，維持各個臟器功能，可改善PCAS患者早期存活率。本研究通過對心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)后出現(xiàn)PCAS患者預后進行早期評估，分析復蘇前、復蘇中及復蘇后早期相關(guān)危險因素與72 h存活的關(guān)系及其影響因素，了解影響PCAS患者預后危險因素，為臨床心搏驟停患者的救治和預后評估提供一定的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用回顧性分析研究方法，通過寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院病案室調(diào)取2011年1月-2019年12月入住EICU及ICU心臟驟停并出現(xiàn)PCAS且存活超過72 h 103例患者的住院資料。將9年心肺復蘇后出現(xiàn)PCAS病例進行篩選并參照Utstein模式及急診心肺復蘇(CPR)登記要求，收集患者臨床資料(姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)病)，CA復蘇時資料(開始復蘇時間、自主循環(huán)恢復時間及腎上腺使用劑量、除顫次數(shù)等)、復蘇后臨床指標(24 h最高體溫、血糖、白細胞、紅細胞、血小板、乳酸、尿素、肌酐、總膽紅素及D-二聚體等)對相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析。

1.2 入組和排除的標準

1.2.1 入組標準：①符合PCAS患者(參照2015美國心臟協(xié)會(AHA)的心肺復蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南中PCAS的診斷)。②入住我院EICU及ICU心臟驟停并出現(xiàn)PCAS且存活超過72 h患者。③18周歲≤年齡<90周歲。

1.2.2 排除標準：①入院前已在當?shù)蒯t(yī)院復蘇并治療者。②終末期病人，如腫瘤晚期、心力衰竭、慢性腎功能衰竭等患者。③年齡≥90歲或年齡<18歲。④妊娠期患者。⑤早期因家屬放棄搶救治療導致死亡者。⑥病史資料不完整者。

1.3 方法：調(diào)取入住寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院EICU及ICU心臟驟停復蘇成功并出現(xiàn)PCAS且存活超過72 h患者，符合入選標準者使用調(diào)查表對病例資料進行統(tǒng)計并回顧性分析，包括以下內(nèi)容。

1.3.1 一般情況：① 姓名、性別、年齡、開始心肺復蘇時間、自主循環(huán)恢復時間、除顫次數(shù)、腎上腺素用量等；②住院當日檢測血常規(guī)、血氣分析、血乳酸、肝腎功能、凝血功能、BNP、心肌酶，記錄最高值；③記錄患者生命體征動態(tài)監(jiān)測結(jié)果(按每小時記錄)，如體溫、心率、血壓、呼吸、尿量、血糖及神志情況；④入院當日APACHE Ⅱ評分、MODS評分及GCS評分最差值。

1.3.2 基礎(chǔ)疾病：高血壓病、糖尿病、冠心病。

1.3.3 患者預后：按72 h存活情況分為死亡組或存活組。

1.4 評分標準：根據(jù)MODS評分標準[3]、APACHEⅡ評分標準[3]、GCS評分標準[4]進行評分。

2 結(jié)果

2.1 基本特征：入選病例103例，其中男性63例(61.17%),女性40例(47.57%),72 h存活49例(47.57%),死亡54例(52.43%)。患者年齡在19～90歲之間，平均年齡為(48.34±19.05)歲，見表1。

表1 患者性別因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析：最終結(jié)果有三個變量進入方程。年齡(OR=1.033)，除顫次數(shù)(OR=0.770)，MODS評分(OR=1.707)，見表2。

表2 變量分析結(jié)果

3 討論

心臟驟停后綜合征(PCAS)是由于人體全身完全和持久的缺血與再灌注后出現(xiàn)的腦損傷，心肌功能障礙，系統(tǒng)性缺血/再灌注反應以及持續(xù)性多系統(tǒng)多器官的病理改變。會嚴重影響CPR的最終成功率,是影響PCAS患者生存率的獨立危險因素。目前已有一些研究成功采用復蘇后瞳孔及角膜反射、體感誘發(fā)電位、核磁共振成像、腦電圖以及神經(jīng)元損傷的血清標志物等指標預測心搏驟?；颊叩纳窠?jīng)學預后[5]。但PCAS的臨床表現(xiàn)不僅包括心搏驟停后腦損傷，還有心肌功能障礙、缺血再灌注損傷誘發(fā)全身炎癥反應乃至多器官功能障礙。目前臨床尚缺乏全面客觀評估PCAS患者嚴重程度及預后的指標。

多因素分析采用二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、除顫次數(shù)及入院當日MODS評分是心臟驟停后綜合征(PCAS)患者72小時預后的獨立危險因素(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，納入103例患者平均年齡48歲，死亡組年齡48歲以上28例，占51.85%，而存活組48歲以上者20例，占40.81%，結(jié)果提示死亡組高齡者占比較高，年齡也是PCAS患者72 h預后獨立高危因素之一，這與國內(nèi)研究基本一致。國外有研究指出高齡患者心臟驟停后預后不良[6]。國內(nèi)也有研究指出延遲除顫，心臟驟停后患者預后不良[7]，除顫次數(shù)增多，意味著復蘇時間長，全身器官缺氧越嚴重，并且除顫本身會造成心肌損傷。本研究多因素分析顯示除顫次數(shù)也為PCAS患者72 h預后獨立危險因素。目前MODS評分是國內(nèi)外廣泛應用于危重癥患者病情分類和有效預后評估方法之一，可對原發(fā)疾病的嚴重程度、患者死亡及預后風險進行有效的評估[8]。受累臟器越多，MODS評分越高，病死率越高。其可靠性及實用性得到了廣泛的認可。本研究中患者入院當日MODS評分死亡組高于存活組，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)其為72小時預后獨立危險因素(P<0.05)。