限制性假體在不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)疾病中的臨床應(yīng)用研究

孫璽淳，郭崇軍，梁鈺琪,楊超健 汪玉海

人工髖關(guān)節(jié)置換在國(guó)內(nèi)是非常普及的外科手術(shù)之一，能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛。但是，在臨床上碰到有腦梗死病史和其他疾病導(dǎo)致周圍肌肉萎縮、下肢肌力弱，髖關(guān)節(jié)置換的相對(duì)禁忌證的患者，如果采用常規(guī)手術(shù)方法置換會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頻發(fā)的脫位，使醫(yī)師和患者都望而卻步，如果選擇保守治療使患者疼痛加重，降低生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)都帶來困難[ 1-2]。針對(duì)此類患者，我們選擇采用限制性假體，術(shù)中重建髖部外展及外旋肌群，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)性脫位，提高了臨床的滿意率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。我們回顧性地研究分析了寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 2017年3月-2020年3月收治的共10 例髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，患者下肢關(guān)鍵肌肉力量3級(jí)以上應(yīng)用限制性假體治療獲得了較為滿意的結(jié)果，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，患者臨床評(píng)價(jià)，影像學(xué)評(píng)價(jià)，康復(fù)功能評(píng)價(jià)均良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，疼痛明顯緩解，無假體脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2017年3月-2020年3月在我科髖關(guān)節(jié)疾病就診應(yīng)用限制性假體患者，共計(jì)2大類患者，第一類是髖部有多次手術(shù)病史，周圍肌肉萎縮明顯4例，特別是臀中肌肌力3級(jí)。第二類是因腦血管疾病導(dǎo)致患者側(cè)肢體偏癱，手術(shù)側(cè)下肢整體肌力3級(jí)并發(fā)生股骨頸骨折，言語(yǔ)清晰，日常生活部分能自理，采用3個(gè)量表評(píng)分系統(tǒng)，分別是NIHSS評(píng)分(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIH Stroke Scale)[ 3 -4 ]，Harris 評(píng)分(髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)評(píng)分)和Barthel(Barthelindex of ADL)指數(shù)評(píng)分，其中NIHHS評(píng)分15分以下患者6例。病例中男性6例，女性4例；年齡 43～71歲，平均59.1歲。手術(shù)入路：所有手術(shù)均采用外側(cè)入路。所有假體均采用強(qiáng)生公司提供Pinnacle相關(guān)系列髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)品的限制性假體[5 ]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40 歲；②CT或X線片診斷為股骨頸骨折(骨折發(fā)生于偏癱側(cè)肢體)；③既往腦梗死病史明確(后遺癥期，偏癱)；④傷前具備一定活動(dòng)能力(3級(jí)≤患側(cè)肢體肌力<5級(jí))。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40歲；②患肢肌力<3級(jí)；③患側(cè)髖關(guān)節(jié)感染或全身感染性疾病。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)所有患者行標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)正位片和患側(cè)股骨頸側(cè)位片、髖關(guān)節(jié)CT 平掃和重建，目的是術(shù)前評(píng)估髖臼和股骨頭假體位置、髖臼穩(wěn)定性及假體周圍是否有骨缺損。術(shù)前都進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，根據(jù)檢查結(jié)果判斷有無感染排除禁忌證。最重要的是同時(shí)行下肢肌電圖檢查綜合評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍肌力。

1.4.2 手術(shù)技術(shù)：入路及術(shù)野顯露所有患者都采用硬膜外等比重細(xì)針麻醉，所有患者均由同一位術(shù)者主刀完成。所有患者均采用側(cè)臥位，外側(cè)入路。術(shù)中髖臼外展角度40～45°，前傾15～20°，聯(lián)合前傾不能超過45°，復(fù)位髖關(guān)節(jié)手法應(yīng)輕柔，切忌使用暴力擠壓，因?yàn)楸┝?huì)導(dǎo)致卡環(huán)受損，鎖扣機(jī)制分離，同時(shí)注意防脫位高邊不能擠入關(guān)節(jié)內(nèi)。不能反復(fù)復(fù)位，反復(fù)多次復(fù)位高邊瓣可能會(huì)折斷，行放入卡環(huán)緊縮時(shí)就不能達(dá)到預(yù)期的效果反而會(huì)增加脫位。復(fù)位時(shí)助手在伸直髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋下肢時(shí)，術(shù)者使用拇指按住股骨頭，食指扶著股骨距內(nèi)旋向后向下施力，檢查鎖扣機(jī)制頭頸結(jié)合良好后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，有良好的聯(lián)合前傾角度，無脫位。

1.4.3 軟組織的處理：術(shù)中我們都重建臀中肌，緊縮縫合髖關(guān)節(jié)周圍組織。有4例臀中肌術(shù)前破壞嚴(yán)重，假體安裝完畢后通過大粗隆術(shù)中重建的骨道重建臀中肌。采用編織縫合殘留的臀中肌，有2例采用帶線錨定技術(shù)縫合臀中肌。

1.4.4 術(shù)后管理：術(shù)后頭孢呋辛抗生素治療24～48 h，麻醉過后鼓勵(lì)患者做踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動(dòng)50次/d，家屬給予患肢按摩預(yù)防下血栓形成，第二天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，預(yù)防血栓形成，增加食欲和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，要求行股四頭肌肌力訓(xùn)練等，應(yīng)用ERAS理念管理患者，均于術(shù)后住院1周內(nèi)出院。

1.5 術(shù)后隨訪：患者出院后建立隨訪表，患者出院后分別在術(shù)后第1、3、6、 12個(gè)月來院隨訪，2例患者未到我院復(fù)診，經(jīng)電話聯(lián)系后網(wǎng)絡(luò)上傳髖關(guān)節(jié)X片，之后6～12個(gè)月隨訪1次，常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，評(píng)價(jià)假體骨長(zhǎng)入和磨損等情況。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后髖臼假體骨長(zhǎng)入評(píng)估使用Anderson骨科研究所的骨長(zhǎng)入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用髖關(guān)節(jié)Harris(Harris Hip Score) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)后臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)[ 6]，Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)[ 6]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪：10例患者均獲得1～3年隨訪，所有患者均無脫位，日常生活恢復(fù)良好，疼痛明顯減輕，髖關(guān)節(jié)功能改善，通過影像學(xué)評(píng)估，無假體周圍透亮帶及假體下沉等跡象。

2.2 Harris評(píng)分：患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Harris評(píng)分高于術(shù)前，每個(gè)患者術(shù)后隨訪平均分高于2倍術(shù)前，髖關(guān)節(jié)患者臨床評(píng)價(jià)Harris評(píng)分見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)患者臨床評(píng)價(jià)Harris評(píng)分(分)

2.2 髖關(guān)節(jié)患者生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分：10例患者術(shù)后日常生活改善明顯，患者生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)患者生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分(分)

2.4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后2個(gè)評(píng)分情況：患者兩個(gè)量表評(píng)分術(shù)前及術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和生活能力評(píng)定優(yōu)于術(shù)前，見表3。

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后2個(gè)評(píng)分表比較

3 討論

本文從三個(gè)方面對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分是國(guó)際和國(guó)內(nèi)通用的髖關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)能夠客觀評(píng)價(jià)患者自主感受能力，反應(yīng)患者疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn),10例患者均優(yōu)于術(shù)前，證明術(shù)后取得良好的效果，患者疼痛減輕。影像評(píng)價(jià)主要采用Anderson評(píng)分，評(píng)價(jià)患者術(shù)后假體位置及術(shù)后骨長(zhǎng)入和是否有假體磨損和骨溶解。患者在2年內(nèi)未出現(xiàn)骨溶解，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，限制性內(nèi)襯的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致早期骨松動(dòng)，本文隨訪病例未出現(xiàn)該癥狀，與患者術(shù)后活動(dòng)范圍小，部分患者生活限制有關(guān)。Barthel指數(shù)評(píng)分是患者術(shù)后回歸社會(huì)，具備自主生活能力的評(píng)定，通過隨訪，患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后明顯改善生活質(zhì)量，生活能力有所提高。其中有3例95分以上患者日常外出不需要輪椅，已經(jīng)能夠回歸社會(huì)，并且給家庭帶來了經(jīng)濟(jì)收入。

隨著我國(guó)腦血管疾病患者增多，并且逐步向中青年發(fā)展，有文獻(xiàn)報(bào)道年齡在50歲左右占髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)疾病年齡的6.7%[ 7 ]。腦梗后遺癥相對(duì)較輕，患肢股骨頸骨折，若選用保守治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，加重骨質(zhì)疏松。選用普通假體，他們又有相對(duì)禁忌證，反復(fù)的脫位加重患者痛苦，通過選用限制性假體，能夠明顯減少脫位，不增加假體磨損，恢復(fù)患者受傷前的狀態(tài)。部分患者精神狀態(tài)較術(shù)前明顯改善，這可能與術(shù)后使用改善微循環(huán)藥物和患者自我運(yùn)動(dòng)有關(guān)[ 8 ]。

對(duì)10例患者選用限制性假體的目的是減少脫位，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有文獻(xiàn)報(bào)道在脫位發(fā)生率較高時(shí)應(yīng)用限制性假體可有效減少脫位再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9 ]。盡量多地保留髖關(guān)節(jié)周圍原有的結(jié)構(gòu)和骨量，與此同時(shí)，良好的聯(lián)合前傾角度能夠保證減少異常應(yīng)力，減少磨損及松動(dòng)。我們常規(guī)采用2枚及以上螺釘固定髖臼假體，目的是提高初始穩(wěn)定性，有利于早期下地和功能鍛煉[9-10 ]。股骨柄選用與股骨髓腔匹配度良好的假體，可減少早期松動(dòng)，盡量選用全涂層的假體，保證假體的早期骨長(zhǎng)入。復(fù)位時(shí)徒手復(fù)位能更好地掌握假體之間的松緊度，避免了用工具強(qiáng)力復(fù)位時(shí)損傷內(nèi)襯邊緣[ 11 ]。

術(shù)中在髖關(guān)節(jié)周圍肌肉縫合是非常重要的步驟，通常都是縫合關(guān)節(jié)囊，使屈髖及內(nèi)外旋時(shí)無肌肉撕裂。有4例臀中肌術(shù)前破壞嚴(yán)重，假體安裝完畢后通過大粗隆術(shù)中重建的骨道重建臀中肌。加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定減少術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)，有2例采用帶線錨定技術(shù)縫合臀中肌。此方法適用于無法進(jìn)行編織縫合，骨質(zhì)疏松、骨道重建困難的患者。隨著術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能增強(qiáng)，髖部外展力量明顯加強(qiáng)，髖部肌肉有明顯增強(qiáng)。術(shù)中常規(guī)注入100ml氨甲環(huán)酸減少術(shù)后出血，之后縫合闊筋膜張肌。髖關(guān)節(jié)臀中肌肉在外展是非常重要，如果不能重建髖部周圍肌肉，會(huì)加重下肢肌肉乏力，導(dǎo)致脫位發(fā)生。

腦梗患者的股骨頸骨折合并有很多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，1年內(nèi)死亡率達(dá)20%左右[12-14],文獻(xiàn)報(bào)道選用保守治療患者術(shù)后1年的生存率明顯低于手術(shù)治療的生存率，所以早期下地活動(dòng)，快速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥是我們應(yīng)該注意的事項(xiàng)，如果沒有明確手術(shù)禁忌，積極手術(shù)治療是家屬和醫(yī)生的選擇。查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床病例不難發(fā)現(xiàn)：不同手術(shù)方式、內(nèi)置物類型及其材料都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，可適用于不同類型的髖部骨折。加之不同的術(shù)者對(duì)疾病本身的理解、手術(shù)理念及術(shù)中操作的差異，很大程度上也影響著患者術(shù)后的療效。

綜上所述，此類手術(shù)要綜合考慮患者的骨質(zhì)條件，選擇合適的髖臼側(cè)和股骨側(cè)假體，通過軟組織松解或者緊縮來保持較好周圍肌肉的張力，為每位患者提供個(gè)體化的方案[15]。