高分辨磁共振血管壁成像對缺血性卒中CISS病因分型的臨床意義

趙 凡,楊春華,王 波,董 仁,王 巍,朱蓉蓉,齊明山,趙 青,張啟帆,沈 焱,王文虎,齊金喜,哈若水,石志敏

世界衛生組織研究表明我國的卒中發病率正以每年8.70%的速率上升，約有67%的生存者遺留有不同程度的殘疾[1-2]。有效的治療方案依賴于準確的病因分型，盡管臨床上進行了全面仔細的評估，但仍然有三分之一的缺血性卒中患者病因不明[3]。本研究利用高分辨磁共振血管壁成像(HR-MRI VWI)評價顱內血管病變性質及特點，進行CISS分型，旨在為缺血性腦卒中的精準治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年6月-2020年6月于寧夏回族自治區人民醫院住院治療的急性缺血性卒中患者153例為研究對象，男性98例，女性55例，年齡25～89歲，平均(65.82±12.74)歲，其中高血壓患者95例(62.09%)，糖尿病患者37例(24.18%)，冠心病患者35例(22.88%)，既往卒中患者19例(12.42%)，吸煙患者74例(48.37%)，飲酒患者49 例(32.03%)。所有患者行NIHSS評分[4]，完善實驗室檢查(包括血常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、同型半胱氨酸)、十二導聯心電圖、動態心電圖、心臟彩超、頭顱CT、頭顱MRI等。分組情況：行HR-MRI VWI檢查前為對照組，血管評估為常規血管檢查包括頸動脈彩超、TCD、CTA、MRA；行HR-MRI VWI檢查后為研究組，在對照組常規血管檢查的基礎上完善HR-MRI VWI。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準：①所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性卒中的診斷標準[5]；②根據病因分型分析需要，能配合完成相關臨床資料，包括HR-MRI VWI；③一般生命體征平穩；④患者和(或)家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①合并嚴重心、肺、腎臟疾病者；②其他腦血管事件(如短暫性腦缺血發作、腦出血或蛛網膜下腔出血)及經證實的非腦血管事件，其他疾病導致嚴重運動感覺功能殘疾；③ HR-MRI VWI檢查圖像質量不佳無法診斷分析(一般、差)；④不能配合完成HR-MRI VWI檢查者(如體內有金屬植入、幽閉恐懼癥、嚴重躁動等)；⑤對磁共振造影劑過敏者；⑥拒絕行高分辨磁共振增強掃描檢查者。

1.3 研究方法:①患者依據實驗室檢查及常規影像學檢查資料行初步CISS分型；②所有患者完善HR-MRI VWI檢查后再次行CISS分型，分析HR-MRI VWI檢查前后CISS分型的結果。

1.4 核磁檢查

1.4.1 頭顱核磁平掃：在GE SignaHDx 3.0T MRI上進行，各序列及參數如下：①DWI序列:(b值分別為0 mm2/s和1 000 mm2/s) TR/TE=6 000 ms/74.4 ms，FOV:230 mm×230 mm×139 mm，矩陣:152×106，掃描時間：26 s。②Flair序列:TR/TE=8 602 ms/169.74 ms，FOV：230 mm×182 mm×139 mm，矩陣:352×136，掃描時間:2 min。3D-TOF-MRA：TR/TE=23 ms/3.45 ms，FOV：200 mm×200 mm×120 mm，矩陣:444×294，掃描時間：5 min 40 s。③T1W:TR/TE=1908.04 ms/24.31 ms，FOV：230 mm×230 mm×193 mm，矩陣:384×384，掃描時間：3 min。④T2W:TR/TE=5 000 ms/108.8 ms，FOV：240 mm× 230 mm×143 mm，矩陣：400×255，掃描時間：3 min 40 s。

1.4.2 血管壁增強核磁檢查：在Philips Ingenia 3.0T MRI 3D上進行，掃描序列為快速自旋回波容積序列(VISTA)，包括T1W_VISTA、T2W_VISTA、T1W_VISTA+C。各序列及參數如下：①T1W_VISTA序列：TR/TE=425 ms/19.59 ms，FOV:200 mm×200 mm×80 mm，矩陣:288×288，掃描時間:4 min 33 s。②T2W_VISTA:TR/TE=2 500 ms/241.82 ms，FOV:200 mm×180mm×90 mm，矩陣:288×260，掃描時間：5 min。③T1W_VISTA+C序列：TR/TE=425 ms/19.41 ms，FOV:200 mm×200 mm×80 mm，矩陣:288×288，掃描時間:5 min 11 s。④SWI 序列：TR/TE=31 ms/0 ms，FOV:239 mm×197 mm×140 mm，矩陣:320× 264，掃描時間:4 min 42 s。

1.5 CISS分型標準[6]:大動脈粥樣硬化型(LAA)，穿支動脈病變型(PAD)，心源性卒中型(CS)，其他病因型(OE)和病因不確定型(UE)，其中 LAA 型分為4種發病機制。

2 結果

2.1 2組檢查 CISS分型比較：HR-MRI VWI檢查前后93例(60.78%)分型一致，60例(39.22%) 分型不一致。經HR-MRI VWI檢查后大動脈粥樣硬化型患者所占比例升高了34.64%，穿支動脈病變所占的比例下降了25.49%，其他病因型所占比例增加了2.61%，不明原因患者所占的比例降低了11.76%，2組比較差異有統計學意義(χ2=47.649，P<0.05)，見表1。

表1 2組檢查 CISS分型比較[n(%)]

2.2 影像學檢查結果：153例患者中61例(39.87%)DWI為穿支動脈供血區孤立的梗死灶，排除心源性病因及其他病因，頭頸部血管CT或MRA未見顱內外動脈狹窄及動脈粥樣硬化斑塊證據，按照CISS分型診斷為穿支動脈病變型；HR-MRI VWI檢查后22例穿支動脈未見明顯斑塊及狹窄，仍為穿支動脈病變型，前后分型一致，見圖1-圖3(目錄后)，37例(24.18%)載體動脈存在粥樣硬化斑塊伴或不伴管腔狹窄，歸為大動脈粥樣硬化型，前后分型發生變化(見圖4-6,目錄后)。

3 討論

動脈粥樣硬化是缺血性卒中的常見病因，在亞洲，46.6%的缺血性卒中患者主要為顱內動脈粥樣硬化性疾病(ICAD)[7-8]。目前國際上最常用的缺血性卒中病因分型是 TOAST分型[9]。CISS[6]分型與TOAST分型相比優點在于：①從發病機制上將主動脈弓的病變歸入大動脈粥樣硬化型，因病變是動脈粥樣硬化病變導致，區分二者對腦卒中治療意義重大；②提出穿支動脈疾病的概念。從發病機制角度來看，CISS分型更加合理、準確。在臨床實踐中，缺血性腦卒中病因的識別對于治療策略至關重要。缺血性卒中的病因分型主要依賴輔助檢查。常用的影像學檢查技術有頸動脈彩超、TCD、CTA、DSA和MRA等，但這些檢查不能明確狹窄處管壁結構及導致其狹窄的原因[10-11]。近年來HR-MRI VWI逐漸應用于臨床，為我們提供了更多有價值的顱內血管血管壁的病理生理信息。

目前研究證實HR-MRI VWI識別顱內動脈粥樣斑塊具有相當高的敏感性及準確率[12]，Wong等學者指出，評估狹窄處血管的斑塊成分較單純評估狹窄程度更具有臨床價值[13]。本組研究中完善HR-MRI VWI檢查后大動脈粥樣硬化組患者所占比例升高，較楊亞妮等[14]的研究高，是因較多分型為穿支病變和一些不明原因型的病人，HR-MRI VWI檢查后發現責任血管有動脈粥樣硬化斑塊。本研究中61例(39.87%)穿支動脈病變型，HR-MRI VWI檢查后37例(24.18%)載體動脈存在粥樣硬化斑塊伴或不伴管腔狹窄歸為大動脈粥樣硬化型； 22例(14.38%)病因不確定型HR-MRI VWI檢查后，17例(11.11%)發現責任血管存在不穩定粥樣硬化斑或管腔狹窄歸為大動脈粥樣硬化型。高分辨血管成像技術可以顯示管壁結構，對于非動脈粥樣硬化性的狹窄診斷有明顯的優勢，對動脈炎、動脈夾層和動脈粥樣硬化斑塊的鑒別可以提供較大的幫助。本研究1例延髓右側急性梗死患者原本被歸為穿支動脈病變型，經HR-MRI VWI評估后發現右側椎動脈V4段動脈夾層。1例大動脈粥樣硬化型的患者及1例穿支動脈病變型的患者在完善HR-MRI檢查后符合血管炎的影像特點，結合臨床特點被歸為其他病因型。這些資料都顯示血管壁高分辨磁共振檢查可以使CISS分型更加準確。

本文通過對HR-MRI VWI檢查前后的CISS分型對比，顯示HR-MRI VWI檢查對急性缺血性卒中的病因分型有很好的臨床價值，但由于HR-MRI VWI檢查應用于臨床時間尚短，很多患者對該檢查的認識欠缺，拒絕檢查的病人較多，導致入組患者完善HR-MRI VWI檢查比例相對較少。本研究大動脈粥樣硬化比例較其他研究高，結果可能有些偏倚，希望未來進行大樣本的前瞻性研究，以求得更準確的結果。