胸腔鏡下肺部手術患者術后發生代謝性酸中毒的相關因素分析

馬正林，韓育寧，張 升，李 超，耿 睿

代謝性酸中毒(代酸)是一種常見的酸堿平衡紊亂，其對臨床病人的預后影響較大，易致患者心肌收縮力下降、抑制外周血管對兒茶酚胺的敏感性、使機體凝血功能發生障礙，對于休克患者更是如此[1-2]。研究發現腹部手術術后發生代酸與術中輸入生理鹽水的量和輸入液體總量有關[3]，而對于胸腔鏡肺部手術術后發生代酸的相關因素尚無報道，本文通過記錄胸腔鏡手術患者的相關臨床資料探討胸腔鏡術后發生代酸的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般對象：選取2017年1月-2018年12月寧夏醫科大學總醫院胸外科經胸腔鏡下肺葉切除、肺楔形切除手術患者342例為研究對象。肺葉切除患者248例，其中酸中毒組162例(65.32%)，非酸中毒組86例(34.68%)；肺楔形切除患者94例，其中酸中毒組40例(42.55%)，非酸中毒組54例(57.45%)。肺葉切除術患者男性107例(43.15%)，女性141例(56.85%)，年齡23～78歲，平均(55.06±11.26)歲；ASA分級中Ⅱ級133例(53.63%)，Ⅲ級115例(46.37%)，體重62～84 kg,平均(65.97±4.01) kg。肺楔形切除手術患者男性41例(43.62%)，女性53例(56.38%)，年齡27～76歲，平均(55.52±11.77)kg；ASA分級中Ⅱ級51例(54.26%)，Ⅲ級43例(45.74%)，體重61～77 kg，平均(66.22±4.26) kg。2組患者年齡、性別、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：根據術后病人返回病房后即刻抽取動脈血，由血氣分析儀測得結果，選取其中的BE作為分組診斷依據，將BE<-3診斷為酸中毒組，將BE≥-3診斷為非酸中毒組[4]。

1.2 納入、排除標準:(1)納入標準：①年齡<80歲；②術前診斷肺部占位或肺結節；③行胸腔鏡肺葉、肺楔形切除手術的患者。(2)排除標準：①患內分泌性疾病，如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等；②患腎臟相關疾病，如腎病綜合征、腎功能不全等；③患顱腦疾病，如腦梗死、顱腦外傷等；④術前檢查發現血氣分析異常或嚴重的肺功能不全；⑤病例資料的相關數據缺失。

1.3 方法

1.3.1 手術方法：所有患者全麻雙腔氣管插管后根據病灶位置選擇合適體位，常規胸腔鏡進胸后探查胸腔和病灶位置，若術前明確診斷肺癌，則行肺癌根治術即肺葉切除加縱隔淋巴結清掃手術。術中解剖分離病灶肺葉動、靜脈，分別用切割吻合器予以夾閉，解剖病灶肺葉支氣管，再次用切割吻合器夾閉后吸痰膨肺，見其他肺葉復張良好后切除病灶肺葉支氣管及剩余肺裂，移除病灶肺葉，清除相應部位淋巴結。常規胸腔沖洗，檢查無出血及漏氣后，放置引流管，逐層關胸，術畢。若術前未明確診斷，進胸后發現病灶位置用切割吻合器完整楔形切除病灶，將切除病灶送術中冰凍，若術中冰凍結果提示惡性病變，則行上述肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。若術中冰凍回報提示良性病變，關胸、術畢。

1.3.2 術中補液：術中的補液主要包括晶體(復方氯化鈉)，膠體(琥珀酰明膠、羥乙基淀粉酶)。術中麻醉師在全身麻醉誘導后，通過連續注入5～7 mL/(kg·h)的晶體液來進行補償性擴容。誘導完畢后，麻醉師根據傳統的術中補液原則、臨床經驗和術中檢測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量進行維持麻醉的補液[5]。

1.4 觀察指標：通過記錄行胸腔鏡手術患者的年齡、性別、體重、ASA分級、手術時間、出血量、術中經皮氧飽和度(SPO2)、術中尿量、術中補液種類、術中補液總量以及術后當天的血氣分析相關指標來進行統計學分析。

2 結果

2.1 2組肺葉切除患者觀察指標比較:2組患者尿量、SPO2差異均無統計學意義(P>0.05)；2組手術時間、出血量、術中補液量等指標，差異具有統計學意義(P<0.05),且酸中毒組患者手術時間、出血量、術中補液量和每公斤每小時補液量均明顯高于非酸中毒組(P<0.05)；酸中毒組Lac較非酸中毒高(P<0.05),酸中毒組的術后平均住院日較非酸中毒組高(P<0.05),見表1。

表1 2組觀察指標比較

2.2 2組肺楔形切除患者觀察指標比較：2組患者尿量、每公斤每小時尿量及SPO2水平差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者術中補液量和每公斤每小時補液量差異有統計學意義(P<0.05),且酸中毒組的術中補液量明顯高于非酸中毒組；2組術后血氣分析Lac差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后平均住院日酸中毒組較非酸中毒組高(P<0.05)，見表2。

表2 肺楔形切除手術2組觀察指標比較

組別nLac術中補液量(mL)每小時每公斤補液量(mL/Kg/h)每小時每公斤尿量(mL/Kg/h)術后住院日(d)酸中毒組 401.48±0.531 825.00±487.6715.49±7.201.85±1.537.43±4.77非酸中毒組 541.34±0.611 175.00±309.5612.01±5.442.42±2.633.79±1.64t值-1.15-7.88-2.561.20-4.91P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 2組患者術中輸注膠體種類比較：酸中毒組患者與非酸中毒組膠體種類比較差異無統計學意義(χ2=3.66,P>0.05)，見表3。

表3 術中輸入膠體種類比較[n(%)]

3 討論

本研究對比胸腔鏡肺葉切除手術的酸中毒組與非酸中毒組患者手術時間、出血量、術中補液量和每公斤每小時補液量結果發現差異有統計學意義，且酸中毒組觀察指標均高于非酸中毒組(P<0.05)。對比胸腔鏡肺楔形切除手術發現2組手術時間與出血量無統計學差異，但2組的補液量和每公斤每小時補液量存在明顯統計學差異(P<0.05)。上述結果表明胸腔鏡術后代酸與手術時間、出血量及補液量相關。由于肺部病變行肺部手術時肺組織術中的機械牽拉刺激等容易導致肺泡毛細血管屏障的破壞從而致肺損傷,事實上，快速輸液(以晶體液為主)也可能損害肺泡毛細血管內皮細胞、肺泡上皮細胞和肺泡表面活性物質，從而使肺泡液體滲出增加，影響血氧交換[6-7]，機體通過無氧酵解方式供能從而造成機體發生代酸[8-9]。

研究中對比不同術式患者尿量與SPO2,因尿量與SPO2皆為間接評估病人是否存在缺氧及組織灌注狀態,結果無統計學意義。因此上述研究結果表明，2組患者術中均不存在缺氧和組織低灌注，尿量與SPO2無法更為精確地反映手術患者術中是否存在缺氧及組織低灌注狀態[10]。通過對比肺葉切除手術2組血氣分析中的Lac發現存在統計學意義(P<0.05)，而對比肺楔形切除手術2組的Lac結果發現無統計學意義(P>0.05),提示2組乳酸值均未見明顯增高。這一結果表明術后酸中毒可能與機體無氧酵解產生乳酸相關，但由于測得時間過早，乳酸尚未達峰值，所以測得值相對偏低。對比不同手術方式，2組輸入膠體種類結果無差異，因術中補液均為晶體和膠體，由此也提示了術后病人發生代謝性酸中毒與膠體種類無關，而可能與晶體液復方氯化鈉輸入的量有關[11-12]。對比不同術式2組術后平均住院時間，結果發現酸中毒組的術后平均住院時間明顯高于非酸中毒組(P<0.05)，表明術后發生代酸增加了病人的不良預后。

綜上所述，胸腔鏡術后發生代酸與手術時間、出血量、術中補液量相關；通過縮短手術時間，減少補液量可減少術后代酸的發生率；胸腔鏡術后病人發生代酸會明顯增加病人平均住院日；術后病人發生代酸與術中輸入膠體的種類無關。本文屬于回顧性研究，盡管研究發現術后發生代酸與手術時間、出血量、補液量有關，但是仍無法完全控制這些因素;排除了由于膠體種類對術后代酸的影響，但仍未闡釋胸腔鏡術后發生代酸的詳盡機制。