腰5 骶骨化對(duì)腰4/5 水平單節(jié)段后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）的融合率和臨床結(jié)果的影響

黃侶 甘文魁

（廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣西 南寧，530299）

腰椎間盤突出是脊柱疾病中最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。由于現(xiàn)如今人們生活方式的改變，腰椎間盤突出的發(fā)病率還在不斷地攀升，影響著人們正常生活工作與生活質(zhì)量水平。后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是目前治療腰椎間盤突出癥主要也是最常用的手術(shù)方式之一[2]。先前已有許多報(bào)道描述了對(duì)PLIF 術(shù)后融合率和臨床效果的影響因素，如年齡、患者骨質(zhì)情況等。腰椎骶化是一種先天解剖發(fā)育異常的表現(xiàn)，影像學(xué)上這種過渡椎的發(fā)生率為6%[3]。

由于腰5 椎體間融合術(shù)理論上可以在相鄰節(jié)段（腰4/5）產(chǎn)生更大的應(yīng)力分布，因此對(duì)腰5 骶化發(fā)生融合的患者進(jìn)行腰4/5節(jié)段PLIF 可能會(huì)對(duì)融合產(chǎn)生不利影響，并與患者術(shù)后的臨床療效呈負(fù)相關(guān)[4]。但幾乎沒有研究表明伴有或者不伴有腰5 椎體骶化對(duì)行PLIF 術(shù)后的腰椎間盤突出癥患者的融合率和臨床效果是否存在影響。因此，本研究回顧性的收集歷年病例資料，旨在確定腰5 骶化對(duì)腰4/5 單節(jié)段PLIF 手術(shù)后的融合率和臨床效果的影響。

1.材料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療至少6 個(gè)月無效；（2）年齡≥40歲；（3）腰4/5 水平單節(jié)段PLIF 手術(shù)；（4）隨訪期滿1 年。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）隨訪＜1 年；（2）年齡＜40 歲；（3）行多節(jié)段融合手術(shù)；（4）帕金森病、神經(jīng)肌肉疾病引起的肌肉活動(dòng)、行走異常；（5）由于有卒中史、癡呆史或需要加強(qiáng)治療的重大疾病等原因，無法準(zhǔn)確填寫術(shù)前和術(shù)后問卷。總共收集2015 年1 月-2020 年1 月接受腰4/5 椎間融合術(shù)治療的患者共86 例，癥狀主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢神經(jīng)癥狀，其中下肢肌力減退28例，大小便功能障礙者12 例，間歇性跛行46 例。其中伴有腰5 骶化患者31 例（A 組），其余55 例（B 組）。所有手術(shù)均由同一骨外科醫(yī)生完成。所有手術(shù)中，常規(guī)使用1 個(gè)椎間融合器與后路減壓時(shí)局部獲得的自體骨材料進(jìn)行椎間融合，在透視指導(dǎo)下使用雙側(cè)椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)。為了提高手術(shù)段的融合率，將局部收獲的自體骨填塞入融合器。術(shù)后常規(guī)輸液3-5d 預(yù)防感染發(fā)生，采用甘露醇、激素用藥3d 改善水腫，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿提高鍛煉，減少神經(jīng)根粘連發(fā)生，置管引流時(shí)間48-72h，術(shù)后第3d 可佩帶支具在護(hù)理人員或家屬輔助下適當(dāng)下床活動(dòng)，具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需結(jié)合患者的身體情況而調(diào)整。

1.2 腰椎骶化診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎骶化是一種先天解剖發(fā)育異常的表現(xiàn)，將腰骶移行椎分為4 種類型:I 型橫突發(fā)育異常:橫突肥大呈三角形，其寬度超過19mm。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A 或B 兩個(gè)亞型。Ⅱ型不完全腰骶化:橫突肥大，形狀近似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A 或B 兩個(gè)亞型。Ⅲ型完全腰骶化:橫突與骶骨發(fā)生骨性融合。單側(cè)融合為A型，雙側(cè)融合為B 型。Ⅳ型為混合型，雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨接觸為Ⅱ型表現(xiàn)。另一側(cè)與骶骨形成骨性融合為Ⅲ型表現(xiàn)。

1.3 融合率測(cè)量

融合定義為動(dòng)態(tài)側(cè)位片在屈伸過程中椎間距離（ISD）的差值小于2mm，以及CT 掃描中椎體內(nèi)外絕對(duì)連續(xù)的融合塊的存在。如果ISD 的差值大于2mm，或者CT 掃描上的融合塊不連續(xù)，則為不愈合[5]。所有確定融合狀態(tài)的動(dòng)態(tài)x 線片均在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月進(jìn)行。所有動(dòng)態(tài)x 線片的測(cè)量均由3 名未參與患者治療的骨科脊柱外科醫(yī)生完成。

1.4 臨床數(shù)據(jù)收集

收集患者相關(guān)臨床資料，包括：（1）腰部及下肢放射疼痛強(qiáng)度視覺模擬評(píng)分（VAS）；（2）使用Oswestry 殘疾指數(shù)（ODI）評(píng)估臨床效果。（3）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別使用t 檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)對(duì)兩組進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。所有分析均使用SPSS 25.0 完成，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間對(duì)比

A 組和B 組在手術(shù)之間、出血量和住院時(shí)間的比較中，兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。是否伴有腰5 骶化對(duì)于進(jìn)行腰4/5 單階段PLIF 手術(shù)并無明顯影響。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組患者的術(shù)后椎間融合率比較

術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，A 組患者椎間融合率為61.29%，明顯低于B 組患者81.81%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；術(shù)后6 個(gè)月，A 組患者融合率為64.52%，明顯低于B 組患者87.27%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；術(shù)后12 個(gè)月，A 組患者融合率為74.19%，明顯低于B 組患者92.73%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪融合率比較

2.3 兩組組患者術(shù)后的VAS、ODI 評(píng)分比較

術(shù)后1、3、6 個(gè)月兩組患者的腰椎VAS 評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后12 個(gè)月A 組腰椎VAS 評(píng)分明顯高于B 組腰椎VAS評(píng)分(P＜0.05)，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月兩組患者的下肢VAS 評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)，見表3。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月兩組患者術(shù)后隨訪ODI 評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)后隨訪腰部及下肢VAS 評(píng)分比較

表4 兩組術(shù)后隨訪ODI 評(píng)分比較

3.討論

單一節(jié)段PLIF 已被廣泛用于單一節(jié)段腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄患者，大部分患者在接受PLIF 手術(shù)治療后臨床癥狀都能得到改善，并最終達(dá)到融合目的。大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生認(rèn)為融合程度或融合率與臨床預(yù)后之間是正相關(guān)[6-7]。所以，脊柱外科醫(yī)生在不斷探索影響和提高PLIF 手術(shù)的融合率和臨床療效的因素。

許多研究已經(jīng)報(bào)道了對(duì)PLIF 術(shù)后融合率的不良影響因素，例如年齡、骨質(zhì)疏松、鄰椎病及相鄰椎體小關(guān)節(jié)病變等。但是一些固有的解剖結(jié)構(gòu)因素是否影響PLIF 術(shù)后患者椎間隙的愈合情況少有報(bào)道，也并沒有一個(gè)統(tǒng)一的意見。在本研究中，我們旨在研究伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者和不伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者在行PLIF 術(shù)后二者的融合率以及術(shù)后療效是否存在差別。許多生物力學(xué)相關(guān)和臨床研究表明，融合術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤退變和節(jié)段性失穩(wěn)[8]。腰骶部屬于脊柱曲度變化的部位，該部位本身應(yīng)力變化較大且相對(duì)集中。腰5 椎體骶化后在相鄰節(jié)段產(chǎn)生巨大且不均勻的應(yīng)力分布，即應(yīng)力更加集中于腰4/5 節(jié)段[9-10]。然而目前幾乎沒有研究報(bào)道腰5 骶化患者是否與腰4/5 行PLIF 術(shù)后融合不良及臨床結(jié)果有關(guān)。根據(jù)我們研究結(jié)果可以看到，兩組腰4/5 行PLIF 術(shù)后的融合率在3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年隨訪時(shí)存在明顯差異，伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者術(shù)后的融合率明顯低于不伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者。腰5 骶化患者導(dǎo)致引力集中于腰4/5 節(jié)段，從而影響了腰4/5 水平的PLIF 術(shù)后患者融合效果[11]。因此，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前評(píng)估腰5 骶化的存在，并告知患者腰5 骶化可能對(duì)PLIF 術(shù)后療效具有負(fù)面影響。

此外，我們還研究了腰5 骶化是否會(huì)對(duì)行腰4/5 單階段PLIF 術(shù)后患者的臨床療效存在影響。根據(jù)研究結(jié)果可見，術(shù)后1 年基于腰部VAS、下肢VAS、ODI 評(píng)分的臨床療效評(píng)估中，僅腰部VAS 在兩組間存在差異，其余指標(biāo)各組中無顯著差異。可能是因?yàn)檠? 骶化導(dǎo)致腰4/5 節(jié)段應(yīng)力集中，而且手術(shù)節(jié)段融合程度極大的影響了局部的活動(dòng)度，導(dǎo)致局部腰痛的產(chǎn)生。另外，術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)也有可能是產(chǎn)生腰痛的原因，植骨區(qū)域的摩擦可能增加了炎癥因子的產(chǎn)生導(dǎo)致疼痛增加。但是在本研究中并沒有觀察到腰椎融合率與臨床療效是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。這也有可能是本研究樣本量相對(duì)較小且隨訪時(shí)間較短的原因造成的。為了更好地理解這一關(guān)系，有必要對(duì)更大的患者群體和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究。

本研究首次將腰5 骶化作為PLIF 術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并探討了腰5 骶化對(duì)腰椎間盤突出患者PLIF 術(shù)后融合率及臨床療效的影響。但該實(shí)驗(yàn)存在一定不足，包括回顧性設(shè)計(jì)、相對(duì)較小的樣本量和較短的隨訪期較短。這些局限性可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差。在未來的研究及應(yīng)用時(shí)，應(yīng)在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)更多的患者進(jìn)行隨訪，以更好地了解腰5 骶化對(duì)PLIF 術(shù)后融合率和臨床療效的影響及其機(jī)制。

綜上所述，根據(jù)目前的研究結(jié)果，腰5 骶化患者對(duì)腰4/5單階段PLIF 手術(shù)后的融合率是一個(gè)不利的因素。因此，我們建議脊柱臨床醫(yī)師在術(shù)前評(píng)估腰5 骶化是否存在以更好的評(píng)估患者的融合率和臨床療效。