肩關節鏡手術治療青年初次肩關節前脫位的臨床療效分析*

劉振剛，施建東，李玢，楊超，丁舒晨，向先祥

（1.解放軍聯勤保障部隊第903醫院骨二科，浙江杭州310016；2.大連大學附屬中山醫院骨四科，遼寧大連116001）

肩關節是全身活動度最大的關節，但是肩關節周圍組織較薄弱，在受到外力時容易導致肩關節脫位，該情況占全身關節脫位的50%[1-2]。因肩關節前方的穩定力量最為薄弱，后方又有肩峰及肌肉限制，所以在臨床上肩關節前脫位是最常見的。肩關節前脫位時易出現Bankart 損傷，對于初次脫位的患者來說，保守治療是有效的治療方法。但對于行保守治療的青年患者來說，仍有部分患者會出現再次肩關節脫位或肩關節不穩。對于再次或多次脫位的肩關節，采用手術修復肩關節盂唇-韌帶-關節囊復合體（ALPSALesion）損傷，能恢復肩關節功能。筆者擬采用兩種不同方法治療初次肩關節前脫位青年患者，通過對比分析術后肩關節功能，探討肩關節鏡手術治療初次肩關節前脫位青年患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選出符合納入條件的患者80 例，經本院倫理委員會審核同意，將患者隨機分成兩組進行治療，行肩關節鏡下ALPSALesion 修復手術治療的患者為A 組，行患肢頸腕懸吊帶貼胸壁固定保守治療的患者為B組。納入標準：①拍片檢查確診為Bankart 損傷；②年齡18～40 歲、初次Bankart 損傷的患者；③單純肩關節前脫位不伴有其他復合傷，如：骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL損傷等；④既往肩關節活動正常且無肩關節手術病史、無多關節松弛病史。患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。A 組男25 例，女15 例；B 組男24 例，女16 例；兩組患者平均年齡（28.61±9.62）歲，A 組和B 組都由同一醫生完成治療。

1.2 方法

1.2.1 A 組全身麻醉后，用束腹帶將患者固定在沙灘椅位，需要露出患側肩胛骨內側緣，常規消毒、鋪單。在肩峰后角遠端、內側1 cm處建立后方入路，根據患者體型可適當延長距離，通過后方入路插入關節鏡對肩關節腔進行有序檢查，并通過內部交換棒技術建立標準前上入路，位置在喙突外側、上方各1 cm處，應不低于喙突且在喙突內側，防止臂叢神經損傷。在前上入路置入工作套筒并固定在皮膚上，工作套筒需從肱二頭長頭肌腱與肩胛下肌腱之間穿出，有利于后期操作。對肩關節內組織結構進行有序檢查，對關節內增生的滑膜進行刨削切除，確定前方Bankart 損傷，評估撕裂處長度，使用刨削器及骨銼刀在撕裂處進行新鮮化處理，以局部少量滲血為佳；將帶線錨釘（施樂輝）與關節盂成145°植入關節盂邊緣，根據撕裂口大小，植入2 或3 枚錨釘。采用過線縫合器進行縫合，縫合組織為ALPSALesion，縫合ALPSALesion 時，進針點應與錨釘進針點對應，避免打結固定后對縫合組織造成牽拉，影響肩關節活動，同時要避免縫合肩胛下肌腱，植入錨釘的間隔要有1 cm，鏡下采用兩個交替滑結固定，在打結前應仔細辨別，確認無組織夾在縫線之間，否則容易導致推結困難，主線應靠近關節囊側，這樣線結留在了關節囊側，可以避開關節面，防止造成關節軟骨磨損。縫合后的盂唇應平整、有張力。見附圖。術后4周進行康復訓練。

附圖 內鏡組典型病例Attached fig.Typical cases in endoscopic group

1.2.2 B 組患者肩關節脫位經手法復位，如復位困難者可在麻醉下進行復位，避免強行復位，造成肱骨骨折、肩袖損傷等并發癥，復位后患肢用頸腕懸吊帶貼胸壁固定4 周，口服藥物對癥治療。在固定的這段時間，患者除了肩關節不能活動，其他部位都進行活動、鍛煉，這樣可以防止出現肌肉萎縮、關節僵硬等。

1.2.3 康復治療由同一醫生負責兩組患者術后康復鍛煉計劃。A組：術后4周懸吊固定，術后3 d就可去除吊帶行肩關節被動活動、患肢鐘擺活動；第5～8 周，患者去除懸吊固定，可以進行抬肩等關節活動，但肩關節外旋活動應避免，其他方向可以行被動活動。第8～12周，可行肩關節360°功能鍛煉，12周后進行負重鍛煉，6 個月后可以開始正常體育活動。B組：手法復位后4周內患肢行頸腕懸吊貼胸壁固定，在此期間應避免肩關節活動，未被限制固定的部位可活動；4周后不再用懸吊固定，4～8周肩關節行鐘擺運動，肩關節各個方向可進行被動活動，活動度應逐漸增大，注意活動過程中不應出現嚴重疼痛，肩關節外旋需謹慎；8～12周進行抗阻力量訓練，12～16周可進行各個方向主動訓練，特別是肩關節外旋訓練，直至正常活動。

1.3 觀察指標

由兩名主治醫師采用安大略西部肩關節不穩指數（Western Ontario shoulder instability index，WOSI）[3]以及DASH[4]評分系統對治療效果進行評價，具體方法是：在術前、術后隨訪18 個月和36 個月時對肩關節功能進行評分，取兩名醫生評分的平均值，如相差較大，則由另一高級職稱醫生進行評價。同時觀察兩組復發情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再次脫位情況

A 組中有6 例患者發生再次脫位，MRI 檢查提示Bankart 損傷，術后再復發與激烈活動相關，再次復發患者占15%，二次手術治療無復發。B組中有28例患者發生再次脫位，行MRI 檢查提示Bankart 損傷，術后再次復發的患者中有12 例無明顯外傷，再次復發患者占70%，并通過內鏡下手術治療此28例患者，術后效果滿意，未出現再脫位患者。

2.2 兩組患者肩功能恢復情況比較

術后18 個月，兩組患者WOSI 和DASH 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組明顯優于B組；術后36 個月，兩組患者WOSI 和DASH 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者術前術后WOSI和DASH評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of WOSI and DASH scores between the two groups before and after surgery （score，±s）

附表 兩組患者術前術后WOSI和DASH評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of WOSI and DASH scores between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別WOSI DASH術后18個月268.00±163.78 A組（n=40）術前678.55±158.78術后36個月235.30±118.23術前22.82±11.42術后18個月7.08±5.03術后36個月4.12±1.96 364.10±144.97 2.57 0.034 B組（n=40）t值P值668.86±167.48 0.47 0.691 247.20±123.36 0.88 0.650 21.88±10.32 0.87 0.521 11.18±6.11 1.93 0.041 4.98±2.21 2.10 0.332

3 討論

肩關節脫位中前方脫位占絕大多數，主要原因為外傷所致，導致出現肩關節前方盂唇-韌帶-關節囊復合體（ALPSALesion），由Bankart 首次發現，并將此類損傷命名為Bankart 損傷。VAN DER 等[5]通過內鏡檢查發現肩關節脫位患者都存在ALPSALesion 損傷。目前，臨床上對于初次肩關節脫位患者主要行保守治療，但保守治療有一定復發率。內鏡手術在治療復發性Bankart 損傷中優勢很明顯，損傷小，術后可早期康復鍛煉，已經得到醫師的一致認可。

有研究[6-9]顯示，肩關節脫位保守治療后復發率高，在青年人群中更高。SHIN 等[10]指出，青年Bankart 損傷在保守治療后，復發率為75%。本研究把單純肩關節前脫位患者作為研究對象，排除伴有骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL 等損傷以及既往有關節松弛病史的患者，A 組復發率為15%，B 組復發率為70%，與國內外研究[6-10]結果相近。對于常見的前方ALPSALesion損傷，保守治療主要是制動，懸吊固定患肢4周，但治療效果受到許多因素影響，其中主要包括患者配合程度，如患肢不能絕對制動，或制動的時間沒有達到4周，都會影響受傷部位愈合，愈合不良主要有以下幾種：①ALPSALesion 不能和關節盂緊密結合，其間形成瘢痕愈合；②ALPSALesion 與關節盂愈合位置較深，關節盂唇對肱骨頭不能形成負壓吸引效應；③關節盂唇沒有恢復到正常的解剖位置，無法形成密閉包繞肱骨頭的腔，粘連-結合效應就無法發揮良好的穩定作用。這些易引起肩關節不穩的因素，會導致肩關節再次脫位。本研究中，B組出現再次脫位的患者中，12 例并沒有明顯的外傷病史，術后18 個月時，肩關節評分A 組明顯占優，與內鏡術后可早期進行康復鍛煉有關。

內鏡下手術治療復發性Bankart 損傷成功率高。對于初次Bankart損傷也可考慮采用內鏡下手術治療，術后患者的脫位率明顯降低。本研究中，A組患者肩關節功能評分優于B組，與文獻[11-12]報道一致。隨著醫生關節鏡手術經驗的積累、設備的更新、內固定材料的發展和患者對術后康復的重視，內鏡下治療Bankart 損傷臨床效果滿意，內鏡下把撕裂的ALPSALesion 在解剖位置修復，使得讓肩關節穩定的負壓吸引效應、粘連-結合效應、關節囊韌帶的制約效應得以發揮作用，術后可以早期進行功能康復鍛煉，防止肩關節粘連、僵硬等并發癥發生。本研究中，術后隨訪18個月時，A組肩關節功能評分優于B組，而術后36 個月時，兩組肩關節評分無差異，隨著術后隨訪時間延長，兩組患者均順利康復，肩關節功能基本恢復正常，表明兩組患者最后都能獲得滿意的治療效果，但A組術后恢復時間更短。

綜上所述，對于初次肩關節前脫位的青年患者采用肩關節鏡下手術治療，術后復發率低，肩關節功能恢復用時短、效果滿意，建議初次肩關節脫位的青年患者早期進行治療。