我國蜱和人群中TBEV流行情況的Meta分析

門曉鈺，杜海瑩，蔡曉靜，付力安，朱 妍

蜱是一種專性吸血體外寄生蟲，隸屬于蛛形綱(Arachnida)，寄螨目(Parasitiformes)，蜱總科(Ixodoidea)。我國現(xiàn)有蜱125種(111 種硬蜱、14 種軟蜱)廣泛分布于我國多種不同的地理生態(tài)環(huán)境中[1]。蜱可以攜帶、傳播多種病原體，包括 83 種病毒、14 種細菌、20 種立克次體、18 種螺旋體、32 種原蟲、1 種衣原體、1 種支原體、1 種巴爾通氏體和 2 種線蟲[2]，蜱及蜱傳播的病原體已嚴重威脅到人與動物的健康。蜱攜帶的病毒稱蜱傳病毒(Tick-born virus，TBV)。蜱傳腦炎病毒(Tick-borne encephalitis virus，TBEV)是蜱傳病毒中的一員，屬于黃病毒科，致人和動物感染蜱傳腦炎(Tick-borne encephalitis，TBE)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。TBEV主要分3個亞型：遠東型(TBEV-FE)、歐洲型(TBEV-Eu)和西伯利亞型(TBEV-Sib)，2017年貝加爾湖地區(qū)發(fā)現(xiàn)了貝加爾湖亞型(TBEV-Bkl)[3]，2018年在青藏高原地區(qū)發(fā)現(xiàn)了喜馬拉雅亞型(TBEV-Him)[4]。各亞型間病毒毒力差異大，以遠東型的毒力最強，病死率為5%～20%[5]。我國TBE流行以遠東型為主，西伯利亞型僅在新疆地區(qū)有報道。蜱在TBEV傳播中起重要作用，病毒通過蜱-蜱、蜱-動物-蜱等途徑在自然界中循環(huán)傳播，再由蜱叮咬人、人接觸感染動物的血液造成人的感染，對公共衛(wèi)生安全造成挑戰(zhàn)。我國存在3大TBE疫區(qū)，8個自然疫源地，分別是東北疫區(qū)(長白山疫源地、小興安嶺疫源地和大興安嶺疫源地)，西北疫區(qū)(新疆天山地區(qū)疫源地和阿爾泰山疫源地)，西南疫區(qū)(林芝和密林疫源地、黑水疫源地、高麗貢山疫源地)[6]。目前我國是使用的疫苗是“森張”株純化滅活疫苗，可對TBE發(fā)生地區(qū)的居民及進入該地區(qū)的人員提供保護，主要包括森林調(diào)查員、林業(yè)工人、林區(qū)筑路工人等與林業(yè)有關的人員[7]。

TBE在世界范圍內(nèi)廣泛流行，尤其在中國、蒙古、俄羅斯及歐洲部分國家，已經(jīng)成為一個國際性的公共衛(wèi)生問題。隨著氣候改變、土地開發(fā)、經(jīng)濟全球化等人類社會活動因素的改變，TBE在全球范圍內(nèi)開始呈現(xiàn)新的流行趨勢和特點。目前應用系統(tǒng)Meta分析對于調(diào)查自然疫源性疫病的分布、傳播與流行有著重要作用，本文應用 Meta 分析方法對我國蜱和人群中TBE流行情況進行調(diào)查，并對其感染相關因素進行評價。

1 材料和方法

1.1 檢索文庫范圍 應用知網(wǎng)、萬方、維普和PubMed數(shù)據(jù)庫進行相關文獻的中英文檢索。分別檢索2000-2019年間中國有關檢測蜱TBEV和人血清TBEV的文獻，目的是獲取所有英文或中文發(fā)表的關于國內(nèi)的蜱中TBEV陽性情況和人群TBEV血清抗體陽性情況的文獻。

1.2 檢索策略

1.2.1 蜱中TBEV陽性情況檢索策略

1.2.1.1 蜱中TBEV陽性情況中文期刊檢索方法 在知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫以“蜱”“蜱傳腦炎”“森林腦炎”“蜱傳腦炎病毒”“森林腦炎病毒”為關鍵詞查找文獻。

1.2.1.2 蜱中TBEV陽性情況英文期刊檢索方法 國際上的PubMed以“Tick”“Tick borne encephalitis virus”“China”為關鍵詞查找相關文獻。

1.2.2 人血清TBEV抗體陽性情況檢索策略

1.2.2.1 人血清TBEV抗體陽性情況中文期刊檢索方法 在知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫以 “森林腦炎” “蜱傳腦炎”“血清學”為關鍵詞查找文獻。

1.2.2.2 人血清TBEV抗體陽性情況英文期刊檢索方法 國際上的PubMed以“Tick borne encephalitis virus”“serology”“China”為關鍵詞查找相關文獻。

1.3 文獻納入和排除標準

1.3.1 蜱中TBEV陽性情況的文獻納入和排除標準

納入標準：1)研究對象為蜱；2)文章為橫斷面研究；3)內(nèi)容涉及蜱中TBEV陽性率。

排除標準：1)重復發(fā)表的文獻；2)綜述文獻；3)研究數(shù)據(jù)不完整。

1.3.2 人血清中TBEV抗體陽性情況的文獻納入和排除標準

納入標準：1)研究對象為中國普通人群；2)文章為橫斷面研究；3)內(nèi)容涉及人血清中TBEV抗體陽性率；4)內(nèi)容涉及研究對象來源、人群特征。

排除標準：1)重復發(fā)表的文獻；2)綜述文獻；3)研究數(shù)據(jù)不完整。

1.4 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 仔細閱讀文獻全文，根據(jù)納入與排除標準確定文獻是否入選，對文獻質(zhì)量進行評價，最后進行數(shù)據(jù)提取。蜱TBEV陽性情況的數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、采集時間、省份、檢測方法、樣品數(shù)、陽性數(shù)、蜱種；人血清TBEV抗體陽性情況的數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、采集時間、省份、診斷方法、樣品數(shù)、陽性數(shù)、性別、年齡、職業(yè)。

1.5 質(zhì)量評估 選定文獻的質(zhì)量是根據(jù)建議的評分、發(fā)展和評價方法得出的標準獲得的，文獻的質(zhì)量根據(jù)文章研究目標的明確性，背景調(diào)查清晰度，抽樣方法描述詳細程度以及診斷方法完善程度等采用評分的方法進行評估，如果研究包括明確描述的研究目標、采樣時間、樣品背景信息以及詳細的抽樣方法，則每項研究都得到 1 分。總分3～4 分的論文被認為是高質(zhì)量，2分被認為是中等質(zhì)量，1分或零分的被認為是低質(zhì)量。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Meta分析方法分析符合條件的文章中蜱TBEV和人血清TBEV抗體的陽性情況，探究文獻結果是否具有明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應模型(Stata軟件15版)計算，通過95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)表示效應量。在異質(zhì)性檢驗方面，用I2和P值估計研究間的異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析異質(zhì)性，當I2>50%、P<0.1時統(tǒng)計學結果異質(zhì)性有意義。當統(tǒng)計結果異質(zhì)性有意義時，采用亞組分析進一步探討異質(zhì)性的潛在來源。并分別對兩個研究中可能影響異質(zhì)性的因素進行分析。通過敏感性分析，漏斗圖和偏倚檢驗來確定文章的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結 果

2.1 檢索結果

2.1.1 蜱中TBEV陽性情況檢索結果 根據(jù)數(shù)據(jù)庫的檢索，從4個數(shù)據(jù)庫中檢索到559篇文獻，剔除重復和初步篩選后鑒定出40篇研究，其中17篇由于研究內(nèi)容不符被進一步排除，12篇由于提供的流行率數(shù)據(jù)不充分，無法提取完整數(shù)據(jù)而排除。本研究最后共對11篇文獻進行了定量分析，具體文獻檢索流程如圖1。

圖1 2000-2019年蜱中TBEV陽性率文獻檢索流程

2.1.2 人血清TBEV抗體陽性情況檢索結果 根據(jù)數(shù)據(jù)庫的檢索，從4個數(shù)據(jù)庫中檢索到592篇文獻，剔除重復和初步篩選后鑒定出23篇研究，其中8篇由于研究內(nèi)容不符被進一步排除，3篇由于提供的樣品數(shù)據(jù)不充分被排除。本研究最后共對12篇文獻進行了定量分析，具體文獻檢索流程如圖2。

圖2 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率文獻檢索流程

2.2 數(shù)據(jù)提取結果

2.2.1 蜱中TBEV陽性情況數(shù)據(jù)提取結果 見表1。

表1 2000-2019年蜱中TBEV陽性率納入文獻數(shù)據(jù)匯總

2.2.2 人血清TBEV抗體陽性情況數(shù)據(jù)提取結果 見表2。

表2 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率文獻數(shù)據(jù)匯總

2.3 質(zhì)量評價結果

2.3.1 蜱中TBEV陽性率文獻質(zhì)量評價結果 納入11篇文獻中高質(zhì)量文獻9篇，中等質(zhì)量文獻2篇，詳細情況見表1。

2.3.2 人血清TBEV抗體陽性率文獻質(zhì)量評價結果 納入12篇文獻中高質(zhì)量文獻4篇，中等質(zhì)量文獻6篇，低質(zhì)量文獻2篇，詳細情況見表2。

2.4 蜱中TBEV陽性率Meta分析結果

2.4.1 異質(zhì)性檢驗結果 異質(zhì)性檢驗，I2=90.24%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻之間存在顯著異質(zhì)性，達到高度異質(zhì)，因此繼續(xù)進行敏感分析考察造成異質(zhì)的原因。

2.4.2 敏感性分析結果 對本次的11篇文獻進行敏感性分析，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性。具體情況見圖3。

圖3 2000-2019年蜱中TBEV陽性率納入文獻敏感性分析結果

更進一步，對上圖進行對稱性檢驗，得出P=0.411>0.05，意味著漏斗圖對稱，因此可以判斷本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚。

2.4.3 偏倚檢驗結果 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 2000-2019年蜱中TBEV陽性率納入文獻偏倚檢驗結果

2.4.4 不同劃分條件Meta分析結果 根據(jù)省份來看：吉林省蜱中TBEV陽性率為6%(95%CI：5%～8%，50/744)、黑龍江省蜱中TBEV陽性率為3%(95%CI：1%～7%，105/1 867)、內(nèi)蒙古地區(qū)蜱中TBEV陽性率為2%(95%CI：0%～5%，39/1 792)，從蜱種分析來看森林革蜱中TBEV陽性率為5%(95%CI：2%～10%，106/1 303)，全溝硬蜱中TBEV陽性率為2%(95%CI：0%～4%，61/1 701)，草原革蜱中TBEV陽性率為2%(95%CI：1%～3%，20/848)，以森林革蜱最高。根據(jù)采集時間顯示，2010年之前蜱中TBEV陽性率為14%(95%CI：0%～38%，45/888)，2010年之后蜱中TBEV陽性率為3%(95%CI：1%～6%，151/3 539)。具體情況如表3。

表3 不同劃分條件蜱TBEV陽性率數(shù)據(jù)匯總

2.5 人血清TBEV抗體陽性率Meta分析結果

2.5.1 異質(zhì)性檢驗結果 異質(zhì)性檢驗，I2=93.37%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻之間存在顯著異質(zhì)性，達到高度異質(zhì)，因此繼續(xù)進行敏感分析考察造成異質(zhì)的原因。

2.5.2 敏感性分析結果 對本次的12篇文獻進行敏感性分析，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性。見圖5。

圖5 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率敏感性分析

2.5.3 偏倚檢驗結果 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率漏斗圖

對上圖進行對稱性檢驗，得出P=0.409>0.05，意味著漏斗圖對稱，因此可以判斷本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚。

2.5.4 不同劃分條件Meta分析結果 根據(jù)分析結果，2000-2010年TBEV血清陽性率為4%(95%CI：3%～6%，169/3 819)，2010-2019年TBEV血清陽性率為11%(95%CI：5%～20%，154/1 244)。表明2010年后人血清中TBEV抗體陽性率高于2000-2010年。從性別分布來看，男性的抗體陽性率為13%(95%CI：7%～20%，178/1 466)，女性的抗體陽性率為6%(95%CI：1%～15%，33/334)，男性抗體陽性率遠高于女性。職業(yè)分析結果顯示，軍人的TBEV抗體陽性率為18%(95%CI：15%～21%，110/606)，農(nóng)民的抗體陽性率為12%(95%CI：7%～19%，15/118)。從地區(qū)分布來看，新疆地區(qū)人群的抗體陽性率最高14%(95%CI：9%～21%，142/894)，其次是西藏地區(qū)，抗體陽性率為6%(95%CI：5%～8%，81/1 256)，在東北三省中吉林省的抗體陽性率最高為4%(95%CI：3%～6%，52/1 187)。具體情況如表4。

表4 不同劃分條件人血清TBEV抗體陽性率數(shù)據(jù)匯總

3 討 論

TBE是一種以侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性傳染病，潛伏期一般10～15 d，大多數(shù)患者為急性發(fā)病，表現(xiàn)為體溫升高至39.5 ℃～41 ℃且持續(xù)不退，意識障礙、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程一般持續(xù)14～28 d，少數(shù)患者會出現(xiàn)后遺癥[31]。本文運用Meta分析，綜合評價我國蜱和人群中TBE流行情況。

TBE在我國流行初期具有嚴格地區(qū)性和季節(jié)性，我國東北林區(qū)高發(fā)，發(fā)病人群有明顯職業(yè)特點，林區(qū)工作人員和家屬多發(fā)，以男性青壯年為主，主要傳播媒介是全溝硬蜱。隨著環(huán)境改變和科研水平提高，TBE流行地區(qū)已擴大，除自然疫源地外，河南、云南、河北、江蘇和四川等已有病例發(fā)生。本研究使用Meta分析匯總2000-2019年蜱和人群中TBE陽性數(shù)據(jù)，清晰顯示過去十幾年來蜱和人群中TBE分布情況，并科學分析蜱和人群中TBE流行特點的變化情況，發(fā)現(xiàn)森林革蜱中的TBEV陽性率高于全溝硬蜱，與以往的研究結果不同，表明傳播TBE的蜱種已發(fā)生改變。近幾年研究顯示，農(nóng)民、家務及待業(yè)人員已成為發(fā)病人群主體，林業(yè)工人發(fā)病數(shù)量基本保持穩(wěn)定[32]，與本研究結果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)軍人抗體陽性率較高，從文章來源看抗體陽性的軍人均來自新疆地區(qū)，而本研究中新疆地區(qū)抗體陽性率最高，另新疆也是我國TBE重要自然疫源地之一，考慮到該地區(qū)的軍人多來自外省，之前接觸過TBE可能很低，推測是在入疆后接觸病原出現(xiàn)陽性抗體的幾率較高。考慮到軍人職業(yè)的特殊性，人群生活的密集性，因此在該地區(qū)對易感人群開展宣傳教育，提高預防蜱蟲叮咬意識，積極推廣疫苗免疫接種，加強TBE的流行監(jiān)測，對于降低該地區(qū)TBE發(fā)病率具有重要意義。

我國對于該病預防控制措施仍采取高危人群免疫接種方法。我國第1個TBE疫苗于1953年研發(fā)成功，1958年又開發(fā)可在雞胚細胞系中培養(yǎng)的疫苗，并于1960年開始大量生產(chǎn)[7]，以對林區(qū)工人進行接種。但該疫苗不良反應發(fā)生率很高，雞胚疫苗穩(wěn)定性較差，很快便退出市場。1967年我國自主研發(fā)了以“森張”株為毒種的地鼠腎細胞滅活疫苗，在20世紀70年代后得到廣泛應用。但在1980年出現(xiàn)該疫苗免疫失敗的報道，有研究指出該疫苗的免疫原性較差，需多次加強免疫，且有不良反應和過敏反應。為了克服滅活苗局限性，我國20世紀90年代開始研發(fā)新型純化疫苗(仍以森張株為疫苗株)，2001年研發(fā)成功，新型純化疫苗接種后血清中和抗體陽轉率明顯高于原滅活疫苗，只有癥狀輕微局部反應發(fā)生，有效克服原滅活苗副反應重、免疫效果不理想的缺點[33]，但該疫苗接種后血清抗體水平維持時間較短，需每年加強免疫維持抗體水平。最新研究表明該疫苗基礎免疫12個月后進行加強免疫的血清抗體陽性率可達91.54%，可產(chǎn)生高滴度的保護性抗體[34]。近年林區(qū)工人發(fā)病數(shù)量呈下降趨勢，證實我國通過疫苗免疫的預防手段很有效，但從本研究結果來看，疫苗接種不應只局限于林區(qū)工作人員，高發(fā)地區(qū)的農(nóng)民、家務及待業(yè)人員和新疆地區(qū)的軍人等易與蜱接觸的人員，均應在TBE流行季節(jié)主動進行疫苗接種。TBE具有自然疫源性，在該病自然疫源地進行疫苗接種對于降低發(fā)病率具有公共衛(wèi)生學意義。

本研究得出我國不同地區(qū)TBE流行監(jiān)測差異較大。對于東北疫區(qū)來說，流行監(jiān)測多側重于蜱中TBE陽性調(diào)查，對于人血清抗體陽性調(diào)查文獻較少，這可能是由于我國東北地區(qū)一直以來都是TBE的高發(fā)地區(qū)，人群中已經(jīng)建立起良好的預防和治療機制，人們有較高疫苗接種意識。當前東北疫區(qū)人群防控應不放松林區(qū)人員疫苗接種、提高進入林區(qū)各類人員免疫接種覆蓋率，對高發(fā)地區(qū)進行TBE知識宣傳、鼓勵當?shù)剞r(nóng)民和家務人員主動接種疫苗；監(jiān)測高發(fā)地區(qū)蜱中TBE流行情況，及時掌握TBE陽性率變化、蜱種分布、地區(qū)分布和流行毒株變化，為控制、降低人群發(fā)病率提供科學數(shù)據(jù)。對于西北疫區(qū)來說，TBE流行情況較為復雜，首先新疆部分地區(qū)存在TBE西伯利亞型和遠東型共存[35]，其次新疆各地區(qū)發(fā)展不平衡，某些地區(qū)對TBE了解較少。根據(jù)已有研究顯示，新疆牧民在TBE流行季節(jié)過后抗體陽轉率較高[36]，但發(fā)病人數(shù)很少，考慮到隱性感染情況較多，仍需積極開展血清學監(jiān)測，推廣疫苗接種，并對當?shù)亓餍卸局赀M行監(jiān)測。隨著國家扶持政策和生態(tài)旅游業(yè)發(fā)展，新疆外來旅游人員增加，對TBE流行控制帶來挑戰(zhàn)，積極宣傳TBE防控知識，明確TBE流行地區(qū)和蜱中TBE陽性情況，建立有效預防、診療制度尤為必要。

利益沖突：無