腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后不孕的危險因素

王英杰

子宮肌瘤為女性常見生殖系統良性腫瘤，多發于32~45歲女性[1-2]，是由于子宮內膜細胞突變、雌性激素分泌過多或局部生長因子病變等多種因素導致，發病率高達20%~30%[3-4]。目前以子宮切除術、子宮肌瘤切除術（LM）等為主要治療手段[5]，研究發現，子宮肌瘤術后誘發不孕患者約占5%~32%，并以黏膜下肌瘤不孕癥發生率最高，而子宮肌瘤合并妊娠患者自然流產頻率高達30%[6-7]。為此，本文以我院收治的行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者為研究對象，分析影響其不孕的危險因素，旨在為降低風險提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月于醫院接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術297例患者為研究對象，患者年齡28~42歲，平均年齡35.90±3.82歲；單發肌瘤151例,多發肌瘤146例；產次0~4次,平均1.80±0.37次。納入條件：經B超確診為子宮肌瘤；單發與多發性子宮肌瘤最大直徑均≥3 cm；均符合行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術指征[8]；已婚且術后存在生育要求；男方生殖能力檢查正常。排除條件：合并嚴重不孕/不孕疾病；子宮肌瘤術后伴明顯輸卵管、卵巢引發不孕等問題；合并子宮腺肌病、子宮內膜異位癥者。按照是否妊娠分為妊娠組58例和未妊娠組239例。

1.2 調查內容

采用病歷調取的形式，收集術前收集患者年齡、BMI、月經史、妊娠史、以往病史、體征、陰道超聲檢查等資料整理，記錄肌瘤個數、肌瘤最大直徑、術前宮腔形狀、子宮切口數、子宮肌瘤病理類型、術后卵巢早衰、盆腔粘連度、肌瘤是否復發、術前妊娠次數、術中損傷輸卵管等相應手術與疾病情況。術后30 d內完成隨訪與復查，再次詳細記錄患者上述指標，跟蹤隨訪術后避孕、備孕、孕期情況及分娩結局，并做好記錄。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據分析處理，單因素分析中計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術妊娠單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、肌瘤個數、肌瘤最大直徑、術后卵巢早衰、盆腔粘連程度、有無術中損傷輸卵管是術后影響妊娠的相關因素（P<0.05），見表1。

表1 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術妊娠的單因素分析

2.2 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術妊娠的多因素Logistic分析

選取單因素分析存在統計學意義的指標為自變量（年齡、肌瘤個數、肌瘤最大直徑、術后卵巢早衰、盆腔粘連度、術前妊娠次數、術中損傷輸卵管），以是否妊娠為因變量（妊娠=0，未妊娠=1），納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、術中損傷輸卵管、最大肌瘤直徑、術后卵巢早衰是術后不孕的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術妊娠的多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床研究發現[9]，約23%左右育齡婦女有子宮肌瘤患病經歷，而子宮肌瘤與妊娠、生育能力關系密切，子宮肌瘤發生與進展屬于激素依賴性，而懷孕期體內激素會發生較大波動，所以，子宮肌瘤大小、肌瘤變性概率伴隨妊娠期并發趨勢也有所增加[10]。子宮肌瘤對不孕影響有以下幾方面因素：①子宮肌瘤多、大，壓迫子宮，改變輸卵管、宮頸等形態，增加不孕風險[11]；②異常收縮，影響內膜血供及胚胎著床；③肌瘤引發高雌激素分泌，影響受孕；④術后易發生粘連、子宮瘢痕；⑤子宮內膜容受性變化異常。而經研究指出[12-15]上述指標導致術后妊娠率、活產率有所改變，盡管腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與傳統開腹手術比較已明顯降低手術創傷孕婦合并子宮肌瘤者，更應受到醫護人員高度關注。本研究針對297例納入對象的研究結果發現，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術后不孕主要受年齡、術中損傷輸卵管、最大肌瘤直徑、術后卵巢早衰等因素影響。

（1）年齡：年齡對肌瘤剔除術后不孕影響偏大，這一結果與相關研究指出[16]年齡每增加1歲，術后妊娠率降低1.2倍結果相似。本次調查年齡≥35歲未妊娠組占比明顯高于妊娠組，一項德國回顧性分析研究認為年齡對術后不孕影響與手術形式無關，任何手術后≤35歲的婦女妊娠率均高于年齡＞35歲，這一方面可能為年齡增長伴隨卵巢功能衰退，受孕率低，另一方面年輕患者術后子宮自我修復能力、功能恢復能力越強，受孕率更高。所以，建議生育需求的子宮肌瘤女性，應盡早實行手術。

（2）術中損傷輸卵管：術中如對輸卵管損傷，可能直接影響受精過程或受精卵轉運，致使術后不孕或異位妊娠，可能原因是瘤體會壓迫輸卵管，手術過程剔除瘤體輸卵管受損，因此，術中切除子宮肌瘤需非常謹慎；術后應及時詳細探查，若發現輸卵管損傷或宮腔粘連及時予以救治。

（3）肌瘤直徑：最大肌瘤直徑≥10 cm是影響不孕的獨立文獻因素，可能原因盡管肌瘤多有假包膜，但大體積肌瘤，手術操作困難，術后殘留肌瘤概率高，術后易并發多種并發癥，不利于病患康復，子宮體完整性、惡性細胞脫落均受影響。

（4）術后卵巢早衰：研究指出[17]將E2、LH、FSH作為卵巢功能主要評價指標，認為肌瘤手術促使血管擴張、組織萎縮，盡管手術對卵巢組織損損害較為短暫，其可經豐富血供分支構建支循環，但仍存在缺血缺氧環境，若發生卵巢早衰則除影響激素分泌外，還引發焦慮、抑郁等負性情緒，不利于子宮反射性收縮及性生活質量，一定程度減弱不孕[18]。所以術后應認真掌握獲取更為專業飲食、運動、藥物指導，降低交感神經興奮性，加速術后康復，責任護士積極鼓勵患者下床運動、做康復體操，促進腸胃蠕動、減少腸袢粘連，改善平滑肌細胞供血供氧，緩解子宮早衰等現象。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后患者的不孕受多方面復雜因素影響，應采取個體化綜合干預對策提高妊娠率。