縣域大數(shù)據(jù)監(jiān)督的“江華探索”

許然

明明輸液記錄卡上記錄的靜脈輸液時(shí)間是上午8時(shí)31分，但公交公司的公交車乘車信息卻顯示，朱德全當(dāng)天在上午8時(shí)28分還在距離該醫(yī)院幾公里外的地方乘車。

“這是怎么回事？這個(gè)朱德全難道有分身功能？”在調(diào)查患者朱德全的住院情況時(shí)，湖南省永州市江華瑤族自治縣醫(yī)保局的相關(guān)工作人員不由發(fā)問。

“他當(dāng)然沒有分身功能，這只能說明有一方的數(shù)據(jù)造了假。”通過橫向比對(duì)交通部門的乘車信息和醫(yī)院住院費(fèi)用清單，湖南江華瑤族自治縣紀(jì)委監(jiān)委排查出朱德全公交車出行與住院治療時(shí)間相沖突的情況。

通過進(jìn)一步提取朱德全的醫(yī)療信息，其“治療軌跡”也逐漸顯露了出來——朱德全是個(gè)五保戶，今年60多歲。兩年時(shí)間里，他因頸椎、腰椎、慢性氣管炎在4家民營(yíng)醫(yī)院輪流住院40多次，報(bào)銷總額超過10萬元，個(gè)人累計(jì)自費(fèi)僅700多元。

近日，記者探訪江華發(fā)現(xiàn)，挖出以上患者和醫(yī)院的醫(yī)療違規(guī)行為，該縣紀(jì)委監(jiān)委僅用了一臺(tái)“退休”的服務(wù)器和一個(gè)筆記本電腦。

透視醫(yī)保領(lǐng)域，潛規(guī)則浮出水面

江華瑤族自治縣正在探索的“清廉中國(guó)大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”（以下簡(jiǎn)稱“大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”）就由以上兩個(gè)硬件設(shè)備構(gòu)成，該大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室是中國(guó)社會(huì)科學(xué)院中國(guó)廉政研究中心指導(dǎo)該縣紀(jì)委監(jiān)委自2019年起開發(fā)建設(shè)的。

不過，要精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，僅靠硬件還不夠，還得把相關(guān)問題模型設(shè)置好。“要設(shè)置問題模型，前期得摸清一些醫(yī)院違規(guī)操作的‘套路。”該縣紀(jì)委常委徐元敬向廉政瞭望·官察室記者介紹，為掌握基層情況，該縣紀(jì)委監(jiān)委和醫(yī)保局、民政局、衛(wèi)健委等多個(gè)部門工作人員成立了工作組，多次下鄉(xiāng)走訪，“一個(gè)月去七八次是常有的事”。

不符合住院指標(biāo)卻住院、大額減免住院費(fèi)用、循環(huán)住院……在掌握了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)操作方式后，大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)人、財(cái)、物、時(shí)、空的脈絡(luò)關(guān)系，結(jié)合醫(yī)療報(bào)銷管理制度，構(gòu)建了醫(yī)保積分計(jì)算模型、數(shù)據(jù)沖突碰撞模型、住院動(dòng)態(tài)違規(guī)模型、醫(yī)院總體違規(guī)模型等15個(gè)數(shù)據(jù)模型。

“我們把醫(yī)保、衛(wèi)健、人社等16家單位的40個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)放在這些模型中。對(duì)整體住院情況和重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行大數(shù)據(jù)橫向碰撞和縱向動(dòng)態(tài)分析，就發(fā)現(xiàn)了大量的異常信息。”該縣紀(jì)委監(jiān)委信息技術(shù)保障部門工作人員張寅介紹。

江華縣“清廉中國(guó)”大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)保基金異常線索工作交辦會(huì)現(xiàn)場(chǎng)。

朱德全的異常情況就是在該過程中被發(fā)現(xiàn)的。大數(shù)據(jù)平臺(tái)顯示，朱德全于2020年8月12日從第一家醫(yī)院出院，當(dāng)天轉(zhuǎn)到下一家醫(yī)院去住院，8月21日出院后，于8月22日又轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院住院。發(fā)現(xiàn)該情況后，工作組人員立即對(duì)朱德全的情況進(jìn)行了核實(shí)。

“現(xiàn)在國(guó)家對(duì)你們五保戶住院的政策好不好？”江華瑤族自治縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)王希明當(dāng)時(shí)問朱德全。

“好呀，住院有車接送，夏天可以吹空調(diào)，吃飯還不要錢。”朱德全說。

“你的公交卡有沒有外借過？”王希明繼續(xù)問。

“沒有。怎么會(huì)外借呢？”朱德全反問。

“那你的輸液記錄卡上記錄的靜脈輸液時(shí)間是8時(shí)31分，為啥交通數(shù)據(jù)顯示你8時(shí)28分還在乘車呢？”面對(duì)王希明追問，朱德全知道自己沒法抵賴了，道出了實(shí)情：“其實(shí)住院期間也就是頭兩天打了針，后面就沒打針用藥了。”剩下的幾天，朱德全就跟個(gè)正常人一樣，該吃飯吃飯，吃完飯就出門溜達(dá)。

“相當(dāng)于醫(yī)院和住院的人都鉆了醫(yī)保政策的空子。”江華瑤族自治縣醫(yī)保局局長(zhǎng)李雙艷向記者解釋，五保戶的住院報(bào)賬是由縣財(cái)政和醫(yī)保全額承擔(dān)，一些醫(yī)院就打起了五保戶的主意。

為了整治該問題，醫(yī)保局也想盡了辦法。先是在和醫(yī)院的定點(diǎn)合作醫(yī)療報(bào)賬協(xié)議約定上，明確了患者的住院人數(shù)和住院期限。“但各醫(yī)院卻跟我們玩起了‘貓捉老鼠的游戲。”李雙艷說，針對(duì)醫(yī)保出臺(tái)的對(duì)單個(gè)醫(yī)院的制約條件，多家醫(yī)院自發(fā)聯(lián)合起來，讓五保戶在多家醫(yī)院循環(huán)輪流住院，一旦到了醫(yī)保規(guī)定的住院期限，馬上就轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院住院。

花130萬元成本，節(jié)約900萬元醫(yī)保基金

嫌五保戶不夠多，有的醫(yī)院還拉上貧困戶住院。過去按照相關(guān)規(guī)定，貧困戶的住院報(bào)賬比例可達(dá)到85%。于是在調(diào)查組走訪過程中發(fā)現(xiàn)了這樣一種現(xiàn)象：一些私立醫(yī)院以免費(fèi)體檢的名義到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)“送福利”，把村民的小問題夸大為大毛病，“需要馬上住院”。

該縣紀(jì)委監(jiān)委通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，在一段時(shí)間內(nèi)，貧困人口的住院比例達(dá)到50%。然而該縣的貧困人口比例只占總?cè)丝诘?0%。

除了上述問題，大數(shù)據(jù)平臺(tái)還發(fā)現(xiàn)了部分患者冒名頂替住院，一些醫(yī)院虛列、多記醫(yī)藥費(fèi)套取醫(yī)保基金，一些患者的性別與疾病名稱不相符等問題。

“這在以前是‘人力所不能及的事情，現(xiàn)在被大數(shù)據(jù)輕松攻克了。”李雙艷說，像輪流住院這類問題，單靠傳統(tǒng)縱向單一的方法是查不出來的，因?yàn)榛颊咴趩蝹€(gè)醫(yī)院的住院費(fèi)用、次數(shù)都符合協(xié)議規(guī)定。但用大數(shù)據(jù)橫向比對(duì)所有醫(yī)院的數(shù)據(jù)時(shí)，這些人反復(fù)循環(huán)住院次數(shù)就核實(shí)出來了。

江華縣委常委、縣紀(jì)委書記、縣監(jiān)委主任蔣劍告訴記者，大數(shù)據(jù)應(yīng)用以來，醫(yī)保局通過查處違規(guī)案件，限期整改、建章立制等方式完善制度，全縣每年可節(jié)約醫(yī)保基金900萬元。

蔣劍坦言，這一效果有些出乎意料，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室的成本不到130萬元。對(duì)于剛摘帽不久的國(guó)家級(jí)貧困縣而言，這筆錢并非小數(shù)目。“大數(shù)據(jù)監(jiān)督是要考慮成本。現(xiàn)在這‘投資收入比已經(jīng)遠(yuǎn)高出預(yù)期。”

不過，江華瑤族自治縣紀(jì)委監(jiān)委選擇醫(yī)保作為大數(shù)據(jù)監(jiān)督的切口，并非僅僅考慮出“成果”。

習(xí)近平總書記曾指出，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助是防止老百姓因病返貧的重要保障。醫(yī)保基金是醫(yī)療保障平衡運(yùn)行的重要保證。然而現(xiàn)實(shí)的情況是，除了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保基金形成壓力外，醫(yī)保部門還要面臨種種騙保行為。

在綜合分析了各部門的數(shù)據(jù)后，縣紀(jì)委監(jiān)委判斷可以先從醫(yī)保入手。“畢竟這是機(jī)構(gòu)改革后才成立的新部門，很多問題還沒顯現(xiàn)出來。而且每年涉及近5億元的基金支出量，老百姓的呼聲也很高。”

去年，通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)，該縣醫(yī)保局實(shí)現(xiàn)了對(duì)全縣31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋。總共發(fā)現(xiàn)413個(gè)問題線索，查處了349個(gè)問題，查實(shí)率為84.5%。追回醫(yī)保基金272.67萬余元，立案查處4件，行政處罰共計(jì)248.5萬元。

開展大數(shù)據(jù)監(jiān)督以來，江華瑤族自治縣醫(yī)保局基金監(jiān)管股股長(zhǎng)唐宏燕明顯感到，全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的串換收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)行為有了大幅度下降。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提高了自主管理的自覺性。

大數(shù)據(jù)監(jiān)督成功試水，如何突破深水區(qū)？

實(shí)際上，這并非江華對(duì)大數(shù)據(jù)監(jiān)督的首次探索。自2017年12月起，該縣就搭建了“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督”平臺(tái)，旨在破解民政部門在惠民資金監(jiān)管方面的難題。

當(dāng)時(shí)，為探索信息化如何為紀(jì)檢監(jiān)察工作賦能，計(jì)算機(jī)專業(yè)出身的蔣劍，專門組織人員到外地學(xué)習(xí)對(duì)方的“智慧監(jiān)督平臺(tái)”。當(dāng)時(shí)這個(gè)平臺(tái)做的是主體責(zé)任方面的監(jiān)督。

考察回來后，蔣劍覺得這個(gè)理念很先進(jìn)，也符合發(fā)展方向，就請(qǐng)來互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行開發(fā)。最后，該縣紀(jì)委以大數(shù)據(jù)為支撐，構(gòu)建了集監(jiān)督、執(zhí)紀(jì)、問責(zé)、分析和決策于一體的智慧監(jiān)督平臺(tái)。

該平臺(tái)由內(nèi)部監(jiān)督門戶和外部公開門戶兩個(gè)部分組成。作為整個(gè)平臺(tái)的核心，內(nèi)部監(jiān)督門戶包含12大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，涉及國(guó)家公職人員、村干部、房產(chǎn)、車輛人員、門面信息等。利用這些數(shù)據(jù)庫(kù)的自動(dòng)“碰撞”、自動(dòng)分析、自動(dòng)提示等功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)民生領(lǐng)域違紀(jì)違規(guī)問題線索。

外部公開門戶將基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、惠民補(bǔ)貼發(fā)放、城市和農(nóng)村低保戶的評(píng)定等民生資金項(xiàng)目錄入平臺(tái)。群眾可以一鍵查詢，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行投訴。

“當(dāng)時(shí)的智慧監(jiān)督平臺(tái)還不像現(xiàn)在這樣智能，只能做一些簡(jiǎn)單、橫向的信息比對(duì)。比如，把公職人員數(shù)據(jù)庫(kù)與低保戶數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)。”徐元敬介紹，這一比對(duì)就發(fā)現(xiàn)了國(guó)家工作人員、村干部及近親屬享受國(guó)家對(duì)困難群眾實(shí)施的惠民政策的問題線索，其中涉及低保的2822條，住房危改120條，其他類880條。

把民政這塊的漏洞給堵上后，該縣又做了公車使用、公務(wù)接待等方面的大數(shù)據(jù)監(jiān)督。如今，這個(gè)智慧監(jiān)督平臺(tái)依然在運(yùn)作。打開該平臺(tái)的公車使用界面，可以看到全縣公車使用的實(shí)時(shí)活動(dòng)軌跡。

“應(yīng)該說，第一代智慧監(jiān)督平臺(tái)，解決了我們的思想理念問題。”蔣劍告訴記者，對(duì)于江華這樣的湖南最南端的小縣城來說，以前要引入大數(shù)據(jù)這種看起來“高大上”的先進(jìn)技術(shù)看起來很難，但他們做到了。

不僅做到了，而且取得了一定效果。“比如我們把公車使用和公務(wù)接待優(yōu)化后，監(jiān)督對(duì)象能接受，主管部門也覺得為他們找到了新的監(jiān)督方式。”

清廉中國(guó)大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室江華中心數(shù)據(jù)后臺(tái)。

不過，隨著監(jiān)督的深入，大家卻發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的系統(tǒng)已經(jīng)找不到類似的問題。在蔣劍看來，這也是個(gè)正常的現(xiàn)象，一方面是整治之后，一些行業(yè)領(lǐng)域建章立制促進(jìn)了自身的規(guī)范性。另一方面是，監(jiān)督對(duì)象也在刻意規(guī)避這些問題。

“如果不能繼續(xù)發(fā)揮作用，花掉的成本怎么辦？這個(gè)平臺(tái)又該何去何從？外界會(huì)不會(huì)認(rèn)為我們?cè)诟阈问街髁x？”監(jiān)督進(jìn)入深水區(qū)后，如何深入拓展，成為了擺在縣紀(jì)委監(jiān)委面前的一道難題。

推出“通用模塊”，立足監(jiān)督的再監(jiān)督

蔣劍回憶，一次偶然的契機(jī)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院中國(guó)廉政研究中心秘書長(zhǎng)蔣來用回到家鄉(xiāng)永州調(diào)研縣域監(jiān)督發(fā)展情況。蔣劍向蔣來用介紹了江華的智慧監(jiān)督平臺(tái)，得到了后者肯定。

“從專家的角度來看，他認(rèn)為這個(gè)方向是正確的。但目前的探索太過初級(jí)。”蔣劍說，當(dāng)時(shí)蔣來用正好有一套成熟的大數(shù)據(jù)監(jiān)督理念可以在縣域?qū)用媛涞亍?/p>

在縣委的支持下，2020年初，江華成為清廉中國(guó)大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室試點(diǎn)縣，開始了第二次大數(shù)據(jù)監(jiān)督的探索。“從后期成果來看，先進(jìn)的理念，確實(shí)讓我們的監(jiān)督效果有了質(zhì)的飛躍。”蔣劍說。

該平臺(tái)技術(shù)開發(fā)負(fù)責(zé)人介紹，大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)合了國(guó)際最先進(jìn)的歸一算法、區(qū)間算法、動(dòng)態(tài)權(quán)重算法等，創(chuàng)造性地引入了多層次動(dòng)態(tài)積分算法，通過大數(shù)據(jù)賦值計(jì)算出的“違規(guī)分?jǐn)?shù)”，用直觀的方式描述了監(jiān)管對(duì)象違規(guī)可能性的大小，增強(qiáng)了發(fā)現(xiàn)問題線索的能力。

“對(duì)醫(yī)保的監(jiān)督方式，相當(dāng)于以往監(jiān)督方式的‘進(jìn)階版。”縣紀(jì)委監(jiān)委信息技術(shù)保障部門工作人員張寅向記者解釋，之前的大數(shù)據(jù)監(jiān)督多是數(shù)據(jù)庫(kù)的橫向比對(duì)，比如對(duì)民生領(lǐng)域的監(jiān)督。但是對(duì)醫(yī)保的監(jiān)督，用的是醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)的橫向比對(duì)和縱向比對(duì)。“一般的大數(shù)據(jù)監(jiān)督多是橫向比對(duì)，縱向比對(duì)是較難的，得找規(guī)律。”

此外，江華也在探索對(duì)工程招投標(biāo)領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)監(jiān)督。用蔣劍的話來說，因?yàn)檫@個(gè)領(lǐng)域涉及的問題更廣，利益更大。但隨之而來的問題是，招投標(biāo)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)邏輯性關(guān)系不像社保領(lǐng)域這么強(qiáng)，數(shù)據(jù)分析的切入點(diǎn)就更難精準(zhǔn)定位“從程序上看，都是合法合規(guī)的。實(shí)際上這些反復(fù)的串標(biāo)、圍標(biāo)動(dòng)作早已在私下完成。”

正因?yàn)轭愃茊栴}的存在，蔣劍認(rèn)為未來還有更多可探索的空間。信息手段是日新月異的，系統(tǒng)建設(shè)也不可能一勞永逸。只要有利益驅(qū)動(dòng)，監(jiān)管對(duì)象肯定會(huì)想盡辦法找出系統(tǒng)漏洞，逃避監(jiān)管。所以這個(gè)系統(tǒng)，也將繼續(xù)增加問題模型，探索解決新問題。

在蔣劍看來，往后，這樣的探索更多的應(yīng)由相關(guān)主責(zé)部門來做。“我們主要起個(gè)引導(dǎo)作用，最終還是要立足監(jiān)督的再監(jiān)督。”

基于該思路，大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室探索出了一個(gè)“通用模型”板塊。張寅介紹，這個(gè)板塊今后會(huì)開放給一些主責(zé)部門，他們可以根據(jù)自身的需求來構(gòu)建問題模型，再導(dǎo)入相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行問題排查。

對(duì)于江華的大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室探索，蔣來用評(píng)價(jià)其為“具有開創(chuàng)性意義”。他認(rèn)為，這種從無到有的探索過程是對(duì)縣域特色監(jiān)督的一種有益嘗試。由于投入少，見效快，性價(jià)比高，江華縣大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室符合清廉建設(shè)的要求，是未來的發(fā)展趨勢(shì)。

“目前來看，在東中西部區(qū)縣可以普遍推廣。”但在蔣來用看來，大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室的成果要推廣到全國(guó)，還需要一個(gè)過程。（文中朱德全為化名）