兒童鮑曼不動桿菌血流感染臨床特征及預后分析

王臣玉，李 志，申遠方，陳守航，曾 玫，邱 悅，王 芳

(1.鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院感染性疾病科，河南 鄭州 450000； 2.復旦大學附屬兒科醫院感染性疾病科，上海 200000)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是不動桿菌屬中最常見的人類病原體，是嚴格需氧的復雜革蘭陰性桿菌，以其抗干燥和在環境中持久存在的能力而聞名[1]。鮑曼不動桿菌血流感染(Acinetobacter baumannii bloodstream infections，ABBSI)是Ab進入血液循環繁殖并釋放毒素引起機體感染、中毒及全身炎性反應的一種感染性疾病[2]。隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的應用及侵入性醫療操作的廣泛開展等，Ab引起的血流感染是醫院感染的常見類型，常繼發于肺部、靜脈導管及腹腔感染的危重患者，嚴重者威脅患者生命[3]。本研究回顧性地分析了于鄭州大學附屬兒童醫院就診的ABBSI患兒在普通科室與特殊科室間的危險因素及預后影響因素，為兒童Ab的專科診療提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

1.2研究方法

1.2.1病原菌檢測方法

采集患兒入院治療前的血液標本，采用VIETEK自動化細菌分析儀(法國)或MALDI-TOF VITEK MS質譜儀器(法國生物梅里埃公司)進行病原菌檢測鑒定，嚴格依照說明書步驟進行操作，參照微生物學檢驗診斷常規進行細菌分離、培養。

1.2.2藥物敏感試驗

采用自動化細菌鑒定及藥敏分析儀(Vitek Compact，法國)，以美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2017判斷標準作為敏感性試驗判斷標準。

1.2.3病例資料的收集

采用回顧性調查方法，按納入標準選擇研究對象，查閱并收集病例資料，包括入院一般癥狀、基礎疾病、實驗室檢驗結果、首次血培養出Ab菌株的藥敏結果、醫囑單中抗菌藥物治療情況、耐藥情況、疾病的發展及轉歸等資料，回顧分析其臨床特點、治療及預后情況。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組的一般情況

符合納入標準的ABBSI患兒共23例，其中普通科室組12例，特殊科室組11例(其中新生兒重癥監護病房5例，兒科重癥監護病房6例)。普通科室組患兒平均年齡為(0.35±0.46)歲，特殊科室組為(0.58±1.00)歲。普通科室組患兒的基礎疾病有室間隔缺損2例、膽道術后1例、免疫性血小板減少性紫癜1例；特殊科室組患兒的基礎疾病有膽道術后2例、室間隔缺損1例、肝母細胞瘤1例、噬血細胞綜合征1例。兩組患兒在性別構成、年齡、住院天數、基礎疾病、侵入性操作等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性，見表1。特殊科室組的抗菌藥物應用種類及應用天數均高于普通科室組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2實驗室檢查情況

兩組患兒的血紅蛋白(Hb)入院前均較出院前高，但普通科室組患兒的Hb入院前和出院前均高于特殊科室組；兩組患兒的C-反應蛋白(CRP)入院前均較出院前高，但特殊科室組患兒的CRP入院前和出院前均高于普通科室組；兩組患兒的降鈣素原(PCT)入院前均較出院前高，但普通科室組患兒的PCT入院前高于特殊科室組，特殊科室組患兒的PCT出院前高于普通科室組；兩組入院前和出院前的Hb、CRP、PCT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較結果Table 1 Comparison of the general situation of the two groups of

2.3藥敏試驗結果

藥敏試驗結果顯示，Ab對臨床常用抗菌藥物均表現出高耐藥率，其中普通科室組占66.67%(8/12)，特殊科室組占90.91%(10/11)；其對頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等β-內酰胺類抗生素耐藥性較高。Ab對阿米卡星敏感性較高，普通科室組占33.33%(4/12)，特殊科室組占27.27%(3/11)，其中分離菌中多重耐藥占18.18%(2/11)、廣泛耐藥及全耐藥占9.09%(1/11)。

2.4治療及轉歸

對所有患兒均應用抗菌藥物治療，主要包括β-內酰胺類抗生素復合制劑、碳青霉烯類、拉氧頭孢鈉。對11例患兒應用β-內酰胺類抗生素復合制劑(頭孢哌酮-舒巴坦)治療，普通科室組6例(50.00%)，特殊科室組5例(45.45%)。對8例患兒應用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)治療，普通科室組2例(16.67%)，特殊科室組6例(54.54%)。對其余4例(33.33%)患兒應用拉氧頭孢鈉針治療，均在普通科室組。在23例患兒中，住院期間死亡2例，因病情嚴重放棄治療2例，好轉19例，好轉率為82.61%。

2.5影響預后的單因素及多因素Logistics回歸分析

經單因素Logistics回歸模型分析發現，合并基礎疾病、有創侵入性操作、有搶救記錄、抗菌藥物應用3種以上、抗菌藥物應用超過14天、住院天數超過20天是患兒預后不良的相關因素(P<0.05)，見表2。進一步多因素分析發現，合并基礎疾病、有搶救記錄(應用呼吸機)是其死亡的獨立預后因素(P<0.05)，見表3。

表2 ABBSI預后的單因素Logistics回歸分析結果Table 2 Results of univariate Logistic regression analysis of the prognosis of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

表3 ABBSI預后的多因素Logistics回歸分析結果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results of the prognosis of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

3討論

3.1 Ab的流行病學背景及研究意義

Ab是一種常見的革蘭陰性條件致病菌，在美國和歐洲，Ab引起的感染約占所有衛生保健相關感染的2%[6]。近年來，Ab院內感染呈暴發流行趨勢，已成為全球聚焦關注的關鍵公共衛生問題。Ab的臨床分離率和對臨床常用抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢[7]。相較于其他不動桿菌屬，ABBSI具有更高的死亡率和抗藥性[8]。若不給予恰當的抗菌治療，不僅導致不良預后，而且可引發獲得性耐藥，進而限制后續用藥。因此，探討Ab的臨床特征及預后影響因素具有重要意義。

3.2 Ab耐藥率上升的影響因素

Ab感染通常對多種抗生素具有耐藥性[9]。本研究表明，特殊科室組的Ab菌株耐藥情況較普通科室組嚴重。莊璐等[7]研究表明，極早早產兒重癥監護病房的Ab感染發生率高于其他新生兒重癥監護病房。這可能是患兒病情較危重，導致自身基礎情況變差、機體免疫力下降，引起高感染率。同時，因病情危重導致住院時間延長，且接受有創侵入性操作的概率增加；Ab黏附力極強，可通過醫務人員的手或器械傳播，以上均可使患兒感染的風險增加。另外，多種抗菌藥物的聯合應用，易致Ab產生強耐藥性，雖治愈好轉率較高，但仍有部分患兒病情嚴重而死亡。本研究顯示，住院時間延長、在重癥監護病房等特殊科室、有創侵入性操作多的患兒都應特別注意預防Ab的感染。

3.3規范抗菌治療方案是減少藥物性耐藥的有效途徑

目前治療Ab感染的常用抗菌藥物有β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環素等。2012年，中國Ab感染診治與防控專家共識推薦以舒巴坦制劑為基礎、以多黏菌素為基礎或以替加環素為基礎治療Ab感染[5]。β-內酰胺酶抑制劑對Ab具有較強的抗菌活性，國內多使用頭孢哌酮-舒巴坦治療Ab感染。本研究藥敏試驗顯示，Ab對臨床常用抗菌藥物均表現出高耐藥率，對頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等β-內酰胺類抗生素耐藥率較高，對阿米卡星敏感率較高。有研究表明，阿米卡星在多藥耐藥Ab藥敏試驗中的敏感性較高[10]。這提示兒童Ab感染相關性耐藥越來越多，臨床應進一步規范抗菌藥物的治療方案，減少藥物相關性耐藥的發生。

3.4 ABBSI患兒預后的危險因素

本研究對影響ABBSI患兒預后的危險因素進行單因素和多因素分析發現，合并基礎疾病、有創侵入性操作、有搶救記錄、抗菌藥物應用3種以上、抗菌藥物使用超過14天、住院天數超過20天均是ABBSI預后不良的危險因素；合并基礎疾病、有搶救記錄(應用呼吸機)是患兒死亡的獨立預后因素。入院前患兒本身合并有基礎疾病，如室間隔缺損、膽道術后、免疫性血小板減少性紫癜、肝母細胞瘤、噬血細胞綜合征，說明入院前患兒已存在感染Ab的風險，對患兒入院后的感染及嚴重程度具有一定的預測意義。Ab是定植于皮膚的常見條件致病菌。有研究表明，侵入性醫療操作，包括血管內置管、人工裝置的植入和外科手術等均是導致ABBSI的高危因素[2，11]，這與本研究結果一致。董琳等[12]的研究表明，如有反復使用抗菌藥物、留置導管、反復住院病史、入住重癥監護病房、呼吸機輔助通氣、基礎疾病等均是ABBSI的高危因素。

綜上所述，ABBSI發生率較高，應采取切實有效的感染防控措施，嚴格控制Ab感染，合理規范使用抗菌藥物以降低ABBSI發病率，多學科聯動了解相關危險因素、基礎病史、用藥史、住院史，及時評估病情，制定科學合理的抗菌藥物治療方案以改善其預后。

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