個體精細化管理在腰大池引流病人中的應用

李銀花，馬 青

1.朔州市朔城區人民醫院，山西 037200；2.山西醫科大學第一醫院

隨著腰大池引流管在神經外科領域得到廣泛應用及其適應證被不斷拓寬，腰大池引流所帶來的問題也逐漸凸顯，其中，過度引流已成為較突出問題之一。腰大池過度引流是指在腰大池引流過程中因腦脊液引流過多，導致的以頭痛、意識狀態改變、顱神經麻痹為特征的一系列臨床癥候群。腰大池過度引流的具體臨床表現各異，包括頭痛、煩躁、意識水平下降、顱神經麻痹甚至昏迷、死亡。我國《神經外科腦脊液外引流專家共識（2018 版）》指出，腦室外引流與腰大池引流是神經外科重癥病房常用的有創技術，但如應用欠規范，其可導致嚴重并發癥[1]。目前，我國腦室外引流和腰大池引流相關操作、并發癥及防治措施研究數據和指南多來自國外，部分內容并不完全適用于我國，尤其是神經外科重癥醫生所遵照和使用的神經外科引流相關技術的共識或指南尚未形成，有必要進一步研究以獲得適合我國國情的循證醫學證據和出臺適合我國國情的腦室外引流、腰大池引流相關共識或規范[2]。本研究通過探討腰大池引流的個體精細化管理實施效果，旨在對引流管進行精細管理、預防過度引流發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月在我科就診且留置腰大池引流管的52 例病人作為對照組，選取2019 年2 月—2019 年10 月在我科就診且留置腰大池引流管的56 例病人作為試驗組。納入標準：①年齡18 歲以上；②腰大池引流管置管成功；③有完整的腰大池引流管置管引流記錄（有明確醫囑、病程或護理記錄）。排除標準：①外院帶入腰大池引流管并且無重新置管記錄；②留置腰大池引流管引流腦脊液期間死亡或自動出院（無法判斷腰大池置管結束時間）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 應用常規方法進行引流護理。①嚴密觀察病人瞳孔、意識狀態、生命體征。②密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴格控制引流速度，引流量超過500 mL/d 則抬高引流袋。③保持引流通暢。

1.2.2 試驗組 應用個體精細化管理進行引流護理。①醫護聯合建立科級質控制度，實施垂直管理，成立引流管個體精細化管理小組。②個體精細化管理小組每日晨對留置腰大池引流管的病人進行查房，根據病情、留置目的確定引流速度和引流管高度。③個體精細化管理小組成員對新置管病人進行會診，建立引流管培訓打卡答疑群。④個體精細化管理小組負責制定科室引流管管理流程、培訓醫務人員及組織案例情景再現、根因分析、文獻查新等經驗交流活動。⑤護士將每小時測得的病人顱內壓值和引流量與目標值比較，及時調整引流高度。⑥病人吸痰時、體位變動時、轉運時護士需嚴格按引流管護理操作流程規范夾閉引流管，防止因吸痰、床頭抬高、病人外出檢查導致腦脊液引流過度。

1.3 評價指標 比較兩組病人腰大池引流管留置期間操作時引流管夾閉率、引流管相關不良事件（感染、引流不足、堵管、意外脫管）發生率及腦脊液過度引流發生率。腦脊液過度引流判斷標準為：①CT 可見腦室系統極度縮小，腦池塌陷，腦組織腫脹，硬膜下積液和腦組織向健側移位。②實驗性夾閉腰大池引流管，病人狀態和影像學表現均好轉。③顱內壓監測顯示長時間引流后顱內壓升高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組引流管夾閉率比較（見表2）

表2 兩組引流管夾閉率比較

2.2 兩組引流管相關不良事件發生率比較（見表3）

表3 兩組引流管相關不良事件發生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組腦脊液過度引流發生率比較 試驗組出現頭痛2 例，對照組出現頭痛3 例、意識水平下降2 例、顱神經麻痹2 例，經醫生綜合判斷為過度引流。兩組腦脊液過度引流發生情況比較結果見表4。

表4 兩組腦脊液過度引流發生率比較 單位：例（%）

3 討論

留置腰大池引流的關鍵之處在于控制引流速度，可通過兩種方式控制腦脊液引流速度，一是壓力控制，二是流量控制。壓力控制一般是將引流裝置放在固定高度，如將引流袋放置于距外耳道10 cm 左右處，在腦脊液增多、顱內壓超過特定壓力時即可自動引流，這也是目前臨床公認并應用較廣的方法。而流量控制是通過隨時調節引流袋高度控制腦脊液引流量[3-4]。在臨床上護士多憑借臨床經驗調整引流袋高度，缺乏科學依據。臨床工作需要針對不同病人提供全面、個體化、精細化的護理，采取有效方式固定引流管，規范護理操作程序，降低并發癥發生率，確保醫療質量，縮短病人住院時間，降低醫療費用，使病人早日康復[5-6]。

3.1 個體精細化管理模式的實施有利于提高引流管夾閉率 本研究中，個體精細化管理小組對科室引流管現狀進行調查發現，吸痰、翻身拍背、抬高床頭、做檢查夾閉引流管均會影響腰大池引流量，小組利用二八原則確定留置引流管病人吸痰、體位變動、轉運操作頻繁是影響過度引流的主要因素，因此針對這些操作制定了相關管理流程，規范了夾閉引流管操作，并通過在床頭懸掛提醒標識，床尾安裝搖床報警裝置，使護士在工作中實際夾閉引流管率明顯提高。

3.2 個體精細化管理模式的實施有利于降低不良事件發生率 本研究中，個體精細化管理內容是根據病人手術時間、手術目的及顱內壓值、腰大池引流量及引流速度實際情況制定，管理小組通過對留置引流管病人進行查房，制定引流計劃，護士根據當日引流計劃實時進行引流量監測，有利于發現引流管堵管、感染、拔管、引流量不足等問題。

3.3 個體精細化管理模式的實施有利于降低過度引流發生率 不規范地進行腰大池引流可導致病人顱內出血、過度引流、顱內感染及穿刺部位感染、腦疝等并發癥發生，嚴重影響病人預后、生活質量及對護理的滿意度[7]。引流缺乏監測，引流速度和引流量控制不當可誘發腦疝[8]。本研究中個體精細化管理模式下護士會將每小時測得的病人顱內壓值和引流量與目標值比較，隨時調整引流高度，會嚴格按引流管護理操作流程規范夾閉引流管，防止腦脊液引流過多，結果顯示，試驗組和對照組在降低腰大池引流過度引流發生率方面差異有統計學意義（P＜0.05）。該研究與王麗等[7]對顱內動脈瘤破裂栓塞術后持續腰大池引流病人實施綜合護理干預，以及吳紅彥等[9]對創傷性蛛網膜下隙出血腰大池持續引流病人實施系統化護理干預結果具有一致性。

4 小結

目前，我國尚未檢索獲得腰大池引流指南，因此，加大研究力度針對個體制定科學的精細化管理策略十分必要。科學的護理管理可以促進機體恢復，提高病人術后康復效果及生活質量[10-11]。本研究顯示，對留置腰大池引流管的病人施行個體精細化護理管理，可提高引流管夾閉率，降低引流管留置期間不良事件發生率及過度引流發生率。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，今后需進一步加大樣本量以驗證結果可靠性。