2017—2019年某院PIVAS抗腫瘤藥物不合理用藥原因分析

鐘文輝 何春明 李 琳 劉國焰 鐘 霖 徐麗麗

1 江西省贛州市人民醫(yī)院 341000； 2 贛南健康衛(wèi)生職業(yè)學院

惡性腫瘤臨床發(fā)病率逐年升高，且該類疾病早期病情較為隱匿，多數患者確診時已經進展至中晚期，主要依靠放化療來拮抗腫瘤細胞增殖，延長患者生存期。而抗腫瘤藥物毒副反應大、聯合用藥多，若醫(yī)務人員未能嚴格把握適應證及用法用量，則會增加安全隱患，降低院內整體用藥水平[1-2]。靜脈用藥配置中心(PIVAS)主要指在國際標準、依據藥物特性設計的操作環(huán)境下，由藥師審核的處方經專業(yè)藥學技術人員遵循標準流程進行細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)及抗生素等靜脈用藥的混合調配，給臨床提供優(yōu)質產品及藥學服務的機構。通過PIVAS集中審核與調配用藥醫(yī)囑，可及時攔截不合理抗腫瘤藥物醫(yī)囑，并與醫(yī)師進行溝通，督促其重新開具處方，可有效減少不合理用藥現象，避免錯誤用藥帶來的不良后果，確保患者用藥安全性，減少醫(yī)療資源浪費[3-4]。鑒于此，本研究旨在分析2017—2019年我院PIVAS抗腫瘤藥物不合理用藥狀況，為促進我院整體用藥合理性提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017—2019年我院PIVAS記錄的抗腫瘤藥物醫(yī)囑254 412份，其中審核出不合理醫(yī)囑865份。不合理醫(yī)囑中男502例，女363例；年齡43～79歲，平均年齡(60.14±4.59)歲。詳細記錄不合理醫(yī)囑開具時間、患者姓名、醫(yī)師姓名、科室、不合理情況、藥師建議及最終處理結果等情況。

1.2 方法 依據《抗腫瘤藥臨床應用指導原則(征求意見稿)》《靜配用藥調配與使用指南》《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》《中國國家處方集》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》及藥品說明書等相關文件進行醫(yī)囑審核，整理匯總不合理醫(yī)囑類型，分析其發(fā)生原因。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計不合理醫(yī)囑分布類型。(2)統(tǒng)計分析常見溶媒選擇不合理情況。(3)統(tǒng)計分析常見溶媒量不合理情況。(4)統(tǒng)計分析常見給藥順序不合理情況。(5)統(tǒng)計分析常見給藥劑量不合理情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 Excel 2017軟件對數據進行整理分析。

2 結果

2.1 不合理醫(yī)囑分布類型 254 412份抗腫瘤藥物醫(yī)囑中共審核出865份不合理醫(yī)囑，不合理用藥率為0.34%；其中溶媒選擇不合理489份，占56.53%；溶媒量不合理188份，占21.73%；給藥順序不合理46份，占5.32%；給藥劑量不合理112份，占12.95%；其他30份，占3.47%。

2.2 常見溶媒選擇不合理情況 489份溶媒選擇不合理的醫(yī)囑中，注射用奧沙利鉑占比最高，為23.11%。見表1。

表1 常見溶媒選擇不合理情況

2.3 常見溶媒量不合理情況 188份溶媒不合理的醫(yī)囑中，注射用吉西他濱占比最高，為24.47%。見表2。

表2 常見溶媒量不合理情況

2.4 常見給藥順序不合理情況 46份給藥順序不合理的醫(yī)囑中，IP方案占比最高，為32.61%。見表3。

表3 常見給藥順序不合理情況

2.5 常用給藥劑量不合理情況 112份給藥劑量不合理的醫(yī)囑中，艾迪注射液錯誤34份，占30.36%；鴉膽子油乳注射液錯誤32份，占28.57%；復方苦參注射液錯誤28份，占25.00%；其他18份，占16.07%。

3 討論

3.1 溶媒選擇不合理 抗腫瘤藥物在靜脈給藥過程中理化性質會受多種因素影響，其中溶媒選擇對藥物療效、不良反應等情況具有顯著影響，故選取適宜的溶媒對抗腫瘤藥物的適宜尤為重要。而臨床部分醫(yī)師往往忽略藥物理化性質與溶媒的相容性，導致溶媒選擇錯誤，降低藥物穩(wěn)定性、酸堿度，從而增加不良反應發(fā)生風險[5-6]。如注射用奧沙利鉑以NS作為溶媒，該藥可與氯離子進行結合，形成螯合物而失去活性，導致療效降低，其應選取5%GS作為溶媒。本研究結果顯示，865份不合理醫(yī)囑中溶媒選擇不合理489份，占56.53%；489份溶媒選擇不合理的醫(yī)囑中，注射用奧沙利鉑占比最高，為23.11%，提示溶媒選擇不合理是我院最常見的不合理用藥現象。

3.2 溶媒量不合理 合理的溶媒量可維持抗腫瘤藥物處于治療范圍內，若溶媒量過小，則使得藥物濃度過高，增加不良反應和輸液反應風險，并可刺激機體血管和器官，帶來安全隱患。若溶媒量過大，則會降低藥物濃度，難以起到良好的治療作用。如注射用吉西他濱多選擇NS 100，輸注時間控制在30min左右，若溶媒量過大，則會延長輸注時間，加重骨髓抑制毒性。本研究結果顯示，865份不合理醫(yī)囑中溶媒量不合理188份，占21.73%；188份溶媒不合理的醫(yī)囑中，注射用吉西他濱占比最高，為24.47%，提示我院溶媒量不合理醫(yī)囑較多，仍需強化相關知識培訓，提高溶媒量選取合理性。

3.3 給藥順序不合理 目前，臨床抗腫瘤方案多采用兩種或兩種以上藥物聯合使用，可有效提高抗腫瘤效果，穩(wěn)定病情進展，以改善惡性腫瘤患者生存質量。但藥物聯用的同時需充分考慮藥物間相互作用、局部刺激性和細胞周期性等因素，故正確的給藥順序是保障化療效果和減少毒性作用的重要部分。如IP方案內，先予以患者伊立替康，則會減少該藥的活性代謝產物SN-38清除率，增加中性粒細胞減少等嚴重不良反應發(fā)生率，降低化療效果。本研究結果顯示，865份不合理醫(yī)囑中給藥順序不合理46份；46份給藥順序不合理的醫(yī)囑中，IP方案占比最高，為32.61%，提示我院存在少量給藥順序不合理現象。

3.4 給藥劑量不合理 藥物劑量的選取直接關系到抗腫瘤效應強弱，臨床應用時需參照藥品說明或治療指南來確定藥物劑量范圍，若劑量過大，則會發(fā)生中毒反應，劑量過小則難以取得理想治療效果，故應選取適宜的藥物劑量以在保證療效的同時降低毒副反應。如艾迪注射液說明書提示50～100ml需加入400～450ml溶媒中稀釋，以100ml可加入450ml溶媒進行推算，50ml加入250ml溶媒中使用未超過最高濃度，而本研究存在60ml加入250ml溶媒中使用，則劑量過大，超出最高濃度范圍，發(fā)生不良反應風險高。本研究結果顯示，865份不合理醫(yī)囑中給藥劑量不合理112份，占12.95%；112份給藥劑量不合理的醫(yī)囑中，艾迪注射液占比最高，為30.36%，提示給藥劑量不合理亦是我院常見不合理用藥現象。

3.5 改進措施 針對上述存在的不合理醫(yī)囑，我院應進一步規(guī)范醫(yī)囑審核制度，對存在的不合理醫(yī)囑進行討論、分析，查對不合理原因，并定期公示，從而減少不合理醫(yī)囑。同時，隨著藥品種類的不斷增多，臨床醫(yī)師及藥師知識儲備有所欠缺，要定期進行專業(yè)知識培訓，督促臨床醫(yī)師及藥師不斷學習，從而熟悉各種藥品的適應證、用法用量、禁忌證及配伍特性等，進而提高整體給藥水平[7-8]。此外，PIVAS日常工作要規(guī)范性、嚴格按步驟進行，工作人員要增強責任心，仔細做好每一個環(huán)節(jié)，杜絕錄入錯誤而引發(fā)的不良事件，對于不合理醫(yī)囑及時溝通臨床醫(yī)師，拒絕調配不合理醫(yī)囑，若出現特殊情況，要與上級溝通確認后再配制。

綜上所述，我院PIVAS不合理醫(yī)囑多為溶媒、溶媒量、給藥劑量和給藥順序不合理，應進一步加強醫(yī)囑審核規(guī)范性和嚴格性，并充分強化臨床醫(yī)師和藥師專業(yè)知識，以優(yōu)化抗腫瘤藥物使用，減少不合理用藥發(fā)生，改善用藥整體合理性。