血脂水平對急性胰腺炎嚴重程度與預后的評估價值

歐陽小予 孫 娟 陳永梅

三明市第二醫院消化內科，福建省永安市 366000

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)系多種原因(如膽道疾病、代謝障礙、胰管堵塞、感染、酒精、手術創傷、藥物等)導致胰腺水腫、出血、壞死、全身炎癥反應，甚至多臟器功能衰竭[1]。流行病學調查發現[2]：AP的發病率逐年上升，80%～85%屬于輕癥，可自愈或經常規治療痊愈,然而仍有15%～20%患者可發展成重癥AP，其可出現全身炎癥反應、多器官衰竭，住院病死率明顯升高[3-5]。因此，尋找評估與預測重癥AP的因子，對于降低AP住院死亡率，改善其預后具有重要意義。高脂血癥系AP的病因，而AP亦可加重高脂血癥，而高脂血癥導致的AP往往臨床死亡率更高。有研究發現[6]：血清載脂蛋白A1與載脂蛋白A1/B比值均與AP嚴重程度呈明顯相關，其對重癥AP具有較好的預測價值。本課題組根據AP患者血脂變化，分析血脂水平對AP患者嚴重程度與預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組對象選取2018年6月—2020年6月因急性腹痛入住我院消化內科，經胰腺影像學(胰腺CT)、血及尿淀粉酶、血脂肪酶等臨床診斷為AP且為首次發作的患者106例，均急性起病，腹痛癥狀出現到入院時間不超過48h。AP診斷標準：(1)AP典型影像學改變；(2)急性、持續性中上腹疼痛；(3)血淀粉酶或脂肪酶超過正常值上限3倍。根據入院后相關檢查，參照《中國急性胰腺炎診治指南(2019)》關于AP的分類標準[7]，將入組對象分成3組：輕癥AP組(MAP組)、中度重癥AP(MSAP組)、重癥AP組(SAP組)。MAP組42例，其中男28例，女14例，年齡31～67歲，平均年齡(58.21±12.32)歲；MSAP組36例，男22例，女14例，年齡27～71歲，平均年齡(57.75±13.17)歲；SAP組28例，男16例，女12例，年齡34～74歲，平均年齡(56.93±12.38)歲。三組入組對象在年齡、性別、病因等基線資料方面對比無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)發病時間超過48h、慢性胰腺炎反復發作、既往曾出現過急性胰腺炎者；(2)合并其他部位感染；(3)合并嚴重血液系統疾病、惡性腫瘤、慢性肝臟、腎臟功能衰竭、自身免疫性疾病；(4)嚴重心血管疾病、長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑、調脂藥物、利尿劑等。本課題所有入組對象均知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 收集入組對象基本資料(包括年齡、性別、既往病史、用藥史、病因)，晨起排空大小便、著單衣、赤足測量身高(m)、體重量(kg)，計算體質指數(BMI)。確診AP后24h內抽取空腹肘正中靜脈血5ml，采用全自動生化儀(AU5800)檢測生化指標：白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDLC)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶、血葡萄糖(GLU)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)，計算ApoA1/ApoB比值。

1.3 觀察指標 每日進行Ranson評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(BISAP)評分、改良CT嚴重程度指數(MCTSI)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分，以住院過程Ranson評分、BISAP評分、MCTSI評分、APACHE-Ⅱ評分最高值作為個體值，各評分系統值越大，說明病情越嚴重，預后越差。

2 結果

2.1 3組臨床指標比較 (1)MSAP組、SAP組TG、TC、LDLC、ApoB、CREA、UA、GLU、Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分、APACHE-Ⅱ評分均較MAP組升高，ALB、HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB比值、血鈣均較MAP組降低(P<0.01)。(2)與MSAP組比較，SAP組TG、TC、LDLC、ApoB、CREA、UA、GLU、Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分、APACHE-Ⅱ評分均升高，ALB、HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB比值、血鈣均降低(P<0.01)。見表1。

表1 3組臨床指標比較

2.2 血脂水平與各評分的單因素相關分析 Pearson相關分析結果顯示：TG與Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分均呈正相關(P<0.01或P<0.05)，而HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB比值與Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分均呈負相關(P<0.01或P<0.05)。見表2。

表2 血脂水平與各評分的單因素相關分析

2.3 影響SAP多因素Logistic回歸分析 以是否發生SAP為因變量，以上述臨床指標為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：TG、GLU、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分為SAP發生的危險因素，而ApoA1、ApoA1/ApoB比值、血鈣、ALB、HDLC水平為發生SAP的保護因素。見表3。

表3 影響SAP多因素Logistic回歸分析

3 討論

AP病因較多，以膽源性因素多見，而高脂血癥導致AP的發病率逐年升高，已成為AP的第二大病因[8]。高脂血癥導致的AP往往病情重，易發展成重癥AP，炎性因子、脂肪因子介導參與器官損傷,影響遠端器官的功能[9-10]，出現多器官功能衰竭(如腎衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、心力衰竭等)，往往需呼吸支持、連續性血液凈化治療、重癥監護等，明顯增加其臨床死亡率，需引起臨床醫生高度重視。因此，尋找評估與預測AP患者嚴重程度與預后的因子，對降低死亡率，改善預后具有重要意義。

目前臨床上對于AP病情的評估主要是綜合炎癥指標(血象、C反應蛋白、降鈣素原)、淀粉酶、脂肪酶、是否存在器官衰竭表現、血鈣水平、胰腺影像學等指標。亦有采用APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分、BISAP評分、MCTSI評分、SOFA評分系統評估AP病情嚴重程度。但由于這些評分系統操作煩瑣、入院24h不適宜使用，導致得出結論滯后[11-12]，往往會延誤病情。有研究發現[13-14]：ApoA1、HDLC低表達可預測全身炎癥反應、器官衰竭的發生風險，其與AP嚴重程度均相關。亦有研究發現：ApoB/A1比值與重癥AP存在密切相關，其可預測重癥AP發生的風險。而汪希等研究亦發現[15]：TG極度增加的AP患者，MCTSI評分、SOFA評分、多器官衰竭發生率均明顯升高，且TG與MCTSI評分、SOFA評分均呈正相關，提示血脂水平升高可反映AP病情嚴重程度與預后。本課題組研究發現：SAP患者TG、TC、LDLC、ApoB較MAP、MSAP組均升高，而HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB比值均較MAP、MSAP組降低，差異有統計學意義(P<0.01)，提示血脂在不同程度的AP患者中存在差異，且其水平可能與AP病情嚴重程度相關。單因素相關分析顯示：TG與Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分均呈正相關(P<0.01或P<0.05)，而HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB比值與Ranson評分、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分均呈負相關(均P<0.01或P<0.05)，這與上述研究結果相一致，提示TG、HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB水平與AP嚴重程度相關。進一步Logistic回歸分析顯示：TG、GLU、MCTSI評分、BISAP評分、SOFA評分為SAP發生的危險因素，而ApoA1、ApoA1/ApoB比值、血鈣、ALB、HDLC水平為發生SAP的保護因素。這進一步說明TG、HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB與AP病情嚴重程度相關，監測TG、HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB可能可以用于評估AP演變成重癥AP的風險，對臨床早期制定干預措施，防止疾病惡化，改善AP患者預后，降低死亡率具有重要意義。

綜上所述，AP患者血脂明顯升高，TG、HDLC、ApoA1、ApoA1/ApoB比值對預測AP嚴重程度與預后具有重要價值。