血栓彈力圖在2型糖尿病中的應用

高 杰 肖 竹 楊閻峙 林 墾 張 勤

四川省成都市第一人民醫院內分泌代謝科 610041

近年來2型糖尿病(T2DM)的發病率不斷升高，長期體內高血糖、高血脂狀態引起代謝紊亂、血管內皮損傷，誘發血流動力學改變，血液黏稠度增高，這一機制是糖尿病微血管及大血管并發癥出現的重要原因。Nogami等的回顧性研究顯示血小板活性異常、凝血功能增強等現象在糖尿病病程早期就已經出現了[1]，因此監測糖尿病的凝血狀況，更早地發現血管并發癥高危人群，有利于早期干預，對減少大血管病變的風險具有非常重要的臨床價值。

常規的凝血實驗室檢查只是凝血級聯反應中一個部分，是凝血過程片段地、部分的描記，結果常受到肝素類物質的影響，而血栓彈力圖(TEG)通過圖像描繪能夠反映凝血機制中所有出血及凝血因子(除了血管內皮細胞和血管壁)，結果更準確、更形象，實現從內源、外源凝血程序的啟動、纖維蛋白的形成到血塊溶解的全程監測[2]。臨床上使用TEG可以評估凝血全貌，篩選血栓高危患者，判斷體內凝血情況，評估疾病危重及出血風險程度，判斷術后出血原因，降低患者的死亡率。本研究擬通過對比分析T2DM患者和健康體檢者的血糖指標(FPG、HbA1c)、血脂指標(TG、TC、LDL-C)及TEG參數，旨在探討T2DM患者的凝血功能變化，以及TEG在T2DM治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院內分泌科2019年1—12月住院的T2DM患者80例設為實驗組，糖尿病診斷標準符合1999年WHO的診斷標準，其中男45例，女35例，年齡26～87歲，平均年齡(57.71 ±14.08)歲。另外選取同期80例健康體檢者作為對照組，其中男40 名，女40名，年齡24～88歲，平均年齡(55.75±15.07)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義。排除標準：高血壓病、1型及2型糖尿病、冠心病、高脂血癥，既往有出血性及血栓性疾病史；近3個月服用過影響凝血的藥物，如肝素、華法林、阿司匹林、氯吡格雷等，以及活血化瘀類中成藥物或止血藥物。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 檢測并對比兩組血糖指標[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)H]、血脂指標[甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)]及TEG參數(R值、K值、α角、MA值、CI值)，分析血糖、血脂指標與TEG參數的相關性。FPG、TG、TC、LDL-C均由羅氏E170電化學發光儀及配套試劑盒測定，HbA1c由美國Primus公司生產的Ultra型糖化血紅蛋白分析儀采用高效液相色譜法檢測。TEG由北京樂普TEG-8800血栓彈力圖分析儀檢測，檢測參數如下：(1)R值體現了凝血因子的總體活性，是檢測開始至第一塊纖維蛋白凝塊形成的時間，代表了凝血系統被啟動的過程，正常范圍4～8min，R>8 min表示凝血因子缺乏，R<4 min表示凝血因子活性增強；(2)K值為記錄R時間結束至血凝塊形成的時間，表示纖維蛋白原(FIB)的作用及活性，正常值為1～3 min，K>3min表示FIB活性弱，K<1min為FIB活性增強；(3)MA值表示血凝塊的最大強度、硬度，體現了血栓形成的穩定性，主要受纖維蛋白及血小板(質量或數量)影響，MA正常值為50～70 mm，MA>70mm表示血小板活性高，K<50mm表示血小板活性降低；(4)α角是作彈力圖儀描繪的最大曲線弧度的切線，其與水平線的夾角即為α角，反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結果，正常范圍53°～72°，α角>72°表示FIB活性增強，α角<72°表示FIB活性減弱；(5)血凝指數(CI)：代表總體凝血狀況，>+3代表高凝，<-3代表低凝，-3～+3為正常。

2 結果

2.1 兩組血糖、血脂指標比較 與對照組相比，實驗組FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C明顯升高(P<0.01)，見表1。

表1 兩組血糖、血脂指標比較

2.2 兩組TEG各項參數比較 與對照組相比，實驗組R值降低(P<0.01), K值、MA值、α角及CI值均升高 (P<0.01) ，見表2。

表2 兩組TEG參數比較

2.3 TEG參數與FPG、HbA1c、TG、TC及LDL-C的相關性分析 FPG、HbA1c、TG、TC分別與R值、K值呈負相關<0.01，與α角、MA值呈正相關(P<0.01); FPG、HbA1c、TC與CI值呈正相關(P<0.01)，TG與CI值，LDL-C與R值、K值、α角、MA值、CI值均無相關性(P>0.01)，見表3。

表3 TEG參數與血糖、血脂各指標間相關性分析(r值)

3 討論

本研究中實驗組R值、K值縮短，MA值和α角、CI值增大，提示T2DM患者體內明顯存在高凝狀態。凝血因子活性、纖維蛋白原、血小板數量和質量均會影響R值、K值，R值和K值越小，代表凝血因子活性越強。MA值血凝塊的最大強度、硬度，體現了血栓形成的穩定性，主要受血小板功能影響。MA值越高，發生血栓的風險越大[3]。a角值越大，則纖維蛋白形成越快，凝血能力越強。本研究結果中CI值增高表明T2DM患者體內整體凝血活性升高，凝血纖溶系統失衡，易形成血栓。由此可見，TEG參數變化幅度能為凝血狀況提供更準確的標尺，對凝血狀況的診斷和治療、降低高凝狀態減少并發癥發生方面具有重要的臨床價值。

HbA1c與糖尿病微血管病變及大血管病變都密切相關，血紅蛋白被糖基化后影響了正常血紅蛋白的攜氧及釋氧能力，造成微循環水平對組織供氧能力的下降，血紅蛋白反應性增加，使內黏度增高，另外紅細胞剛性增加，變形能力下降。而山梨醇通路的活化使紅細胞滲透壓升高進一步促進了變形能力下降。上述血流變指標的異常均可導致血流緩慢，血栓易于形成，是糖尿病慢性并發癥大血管、微血管并發癥發生的重要機制[4]。本研究中實驗組HbA1c與K值、R值呈負相關，與α角、MA值、CI值呈正相關，提示T2DM患者HbA1c越高時，則高凝狀態越明顯，血栓越易于形成。

高TG、TC血癥可加重胰島素抵抗，和糖尿病本身相互影響從而加劇糖尿病的進展。血脂代謝紊亂是引起纖維蛋白原增高的重要原因。TC、TG、LDL-C的升高和血黏度增加密切相關，而這些也是動脈粥樣硬化發生的危險因素[5]。本研究中實驗組TG、TC分別與R值、K值呈負相關,TG、TC分別與α角、MA值呈正相關，LDL-C與K值呈負相關，與MA值、CI值呈正相關，也提示血脂異常和高凝狀態密切相關。

另外本研究發現，TEG指標中R值、K值分別與FPG、HbA1c、TG、TC呈負相關，α角、MA值分別與FPG、HbA1c、TG、TC呈正相關，提示血糖、血脂的升高均會影響血小板功能及凝血酶的生成，導致R值和K值下降，MA值、α角升高。糖尿病患者的TEG各項指標和血糖、血脂相關指標之間存在相關性，可能有助于糖尿病及并發癥的診斷[6]。

綜上所述，TEG 是動態監測凝血狀態的一種有效手段，但TEG 也有一定的局限性，如TEG是體外檢測，無法做到對血小板黏附于血管內皮這一凝血過程的檢測，而且TEG 并無世界統一的正常值范圍，現用的正常值范圍差異較大，臨床判讀可能結果不一[7]。但是血栓彈力圖結合傳統常規凝血檢查將會更全面評估患者凝血狀態，隨著科學進一步發展，使得血栓彈力圖發揮更大的作用。