藥物注射聯(lián)合高能量激光治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效觀察

韓佩潔 郭凱鋒 盧鉅勇 鐘 陶 何靜云 金桂旭

1 廣東省廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 511430； 2 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病( Temporomandibular disorder，TMD) 是指侵襲顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌系統(tǒng)為主的，伴有相同或相近臨床癥狀，如疼痛、彈響、開(kāi)口受限等癥狀的一組疾病的總稱[1]。TMD 發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前普遍認(rèn)為多因素(行為、生物、環(huán)境、社會(huì)及情感認(rèn)知)誘發(fā)TMD。采用保守治療手段，如綜合應(yīng)用中西醫(yī)藥物、物理因子、針灸按摩等治療為TMD治療的主要方法。藥物注射治療(關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療TMD并且證實(shí)有效[2]。高能量激光治療是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的激光治療技術(shù)，由于其高強(qiáng)度的功率和特定的波長(zhǎng)，具有鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)的效果[3]。近年來(lái)研究結(jié)果證實(shí)，高能量激光治療可以有效減輕肱骨外上髁炎、肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等患者的疼痛，效果明顯。然而，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)高能量激光療法在TMD治療中的研究報(bào)道。因此，本文初次將藥物注射治療(關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉)與高能量激光療法聯(lián)合應(yīng)用，觀察兩者聯(lián)合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2020年11月30日在廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院口腔科就診并治療的60 例TMD 患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組30例。研究組：男9例、女21例，年齡18～60歲,平均年齡(34.80±12.27)歲，病程7～180d，平均病程(41.24±18.50)d；對(duì)照組：男12例、女18例；年齡19～58歲,平均年齡(33.67±12.52)歲，病程10～185d，平均病程(40.90±17.56)d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本研究審批并同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)關(guān)于TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中的Ⅰ類患者；②關(guān)節(jié)區(qū)有觸壓痛，或相關(guān)咀嚼肌(翼外肌、顳肌、咬肌等)有觸壓痛，伴或不伴關(guān)節(jié)彈響；③年齡在18～60歲，初次發(fā)病，能按照計(jì)劃執(zhí)行治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①TMD頭痛患者或其他類型的TMD患者；②1個(gè)月內(nèi)，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)接受過(guò)其他藥物注射治療者；③孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法 兩組患者入組后，由指定醫(yī)生進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)該病性質(zhì)、病因、病程及轉(zhuǎn)歸有充分的認(rèn)識(shí)，保持樂(lè)觀心態(tài)，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律。對(duì)照組施以藥物注射治療(關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉)，研究組施以藥物注射治療(關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉)和高能量激光治療。藥物注射治療：采用關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸鈉注射，關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)在髁突后斜面與耳屏前之間，與耳前相間1cm。穿刺處用碘伏棉簽嚴(yán)密消毒，在患者張口狀態(tài)下，垂直進(jìn)針，針尖劃過(guò)髁突后斜面后，向前上內(nèi)直抵關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，進(jìn)入關(guān)節(jié)上腔，注入2%的利多卡因2ml并回抽見(jiàn)有液體回流，抽盡液體后再注入透明質(zhì)酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10960136)2ml。治療后囑患者勿進(jìn)食硬物。藥物注射治療間隔7d注射1次，1次/周，連續(xù)3次，共3周。高能量激光治療：采用高能量激光治療儀(英國(guó)，型號(hào)BTL-6000)。采用鎮(zhèn)痛模式，激光治療頭大小為1cm2，功率8W，頻率25Hz，劑量12J/cm2，每次治療總時(shí)間10min。治療時(shí)激光探頭與皮膚表面間距1cm，在痛點(diǎn)停留1～2s進(jìn)行照射，并在痛點(diǎn)周圍1～3cm區(qū)域緩慢移動(dòng)，移動(dòng)速度1～2cm/s。激光治療5次/周，10min/次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療3周后兩個(gè)時(shí)間段，由同一醫(yī)生對(duì)兩組患者Fricton指數(shù)、最大張口度、疼痛進(jìn)行評(píng)定。最大張口度[4]：患者最大主動(dòng)張口時(shí)，上下切牙切緣之間的距離，采用塑料直尺進(jìn)行測(cè)量。疼痛[5]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，范圍0～10分，無(wú)痛為0分，最痛為10分，患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行自我打分。Fricton指數(shù)法[6]：包括顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(Dysfunction Index，DI)、肌肉壓痛指數(shù)(Palpation Index，PI)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(Craniomandibular Index，CMI)。通過(guò)評(píng)估患者關(guān)節(jié)雜音，關(guān)節(jié)觸壓診，肌肉觸壓診，下頜運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目得分情況，陰性計(jì)0分，陽(yáng)性計(jì)1分，獲得CMI、PI、DI等項(xiàng)目的得分，得分越低，表示效果越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、最大張口度比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分、最大張口度比較，無(wú)明顯差異(P>0．05)。治療后，兩組患者VAS評(píng)分、最大張口度均較治療前好轉(zhuǎn)，且研究組改善程度較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后最大張口度、VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前、治療后Fricton指數(shù)比較 兩組患者治療前CMI、PI、DI等評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組CMI、PI、DI等評(píng)分均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后DI、PI、CMI等指標(biāo)比較分)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，TMD是臨床口腔科常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于青、中年，且高達(dá)96%以上患者同時(shí)伴有疼痛[7]。TMD患者多因顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，及其相關(guān)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能障礙影響，生活質(zhì)量明顯下降。因此，臨床治療多以緩解疼痛癥狀，改善患者關(guān)節(jié)功能狀況為主，治療方法包括口服藥物治療、物理治療、針灸按摩、手術(shù)治療等，但目前仍然缺乏確切有效的治療措施。

透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液的組成部分，為一種高分子黏多糖。而主要存在于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液中，其實(shí)是透明質(zhì)酸的鈉鹽形式。透明質(zhì)酸鈉具有保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)組織的功能。有學(xué)者隨訪分析184例TMD患者，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療結(jié)合定期功能訓(xùn)練，能夠明顯改善患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀和體征，緩解疼痛[8]。研究顯示，透明質(zhì)酸鈉可抑制蛋白多糖釋放，途徑是通過(guò)與軟骨基質(zhì)中的自由蛋白多糖產(chǎn)生聚合效應(yīng)，延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性變，避免關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)遭受進(jìn)一步破壞[9]。另外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可增加透明質(zhì)酸鈉的分子量及含量，既減少關(guān)節(jié)液容量又可提高關(guān)節(jié)液黏彈性，防止組織粘連，改善關(guān)節(jié)功能及修復(fù)作用，從而起到對(duì)TMD的治療作用[10]。

近年來(lái)，激光治療已被用于TMD的治療，其最大優(yōu)勢(shì)是治療時(shí)間短、副作用小及方便應(yīng)用等。研究發(fā)現(xiàn)激光治療能夠明顯改善TMD患者下頜骨運(yùn)動(dòng)情況，緩解疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。高能量激光療法屬于激光治療的一種，其主要特點(diǎn)是穿透能力強(qiáng)，能夠作用到深層組織，能產(chǎn)生較高的光子數(shù)量，達(dá)到多重物理治療效應(yīng)。已有研究顯示高能量激光療法對(duì)慢性肌肉軟組織疾病具有良好的抗痛、抗炎、消腫等治療作用[3]。但是國(guó)內(nèi)關(guān)于高能量激光療法應(yīng)用于TMD治療的研究報(bào)道則罕見(jiàn)。本文中，研究組治療后Fricton指數(shù)(DI、PI、CMI)、VAS評(píng)分以及最大張口度均較治療前改善(P<0．05)，提示高能量激光療法在改善TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛方面具有一定的治療作用。結(jié)合其他研究結(jié)果，考慮高能量激光治療TMD的作用機(jī)制可能是：高能量激光治療可提高血管滲透性和血流速度，加快血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，增加局部組織細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和ATP的合成，提高細(xì)胞新陳代謝，增強(qiáng)局部組織自我修復(fù)能力[11]。同時(shí)，高能量激光通過(guò)電神經(jīng)纖維阻滯機(jī)制減少緩激肽的合成以及乙酰膽堿和組胺的釋放，增大壓力下的疼痛閾值，從而緩解疼痛[12]。

本文中，治療后研究組最大張口度、VAS評(píng)分以及DI、PI、CMI等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)，提示關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合高能量激光治療與單一關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉治療相比，可更好地緩解TMD患者疼痛癥狀，改善患者張口度情況以及顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況。本研究的不足之處在于觀察時(shí)間較短，所納入樣本量較小，而且對(duì)于藥物注射聯(lián)合高能量激光治療對(duì)TMD疼痛及功能改善的長(zhǎng)效性，仍需進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，藥物注射聯(lián)合高能量激光治療可明顯緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛癥狀，改善患者開(kāi)口度情況及顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況，與單一藥物注射治療相比，效果更明顯。