超聲引導前鋸肌阻滯在多發肋骨骨折手術患者中的應用

劉勇林 張國磐 莊 嚴 修武鋒

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建省泉州市 362000

所有意外損傷中較為常見的意外損傷就是胸部損傷，它具有起病急、進展迅速、死亡率高等特點，而胸部損傷中肋骨骨折是比較常見的外傷之一，在胸部損傷中可達55%[1]。多發性肋骨骨折指的是肋骨在2根或2根以上的骨折，骨折疼痛使傷側呼吸活動度受限，咳嗽無力，易使呼吸道分泌物潴留，易造成肺不張、肺部感染等并發癥。另外其斷裂的骨折端移位可能引發血胸、血氣胸、胸腹臟器損傷等后果，因此對于嚴重的多發肋骨骨折患者，大部分專家建議選擇手術治療，以固定骨折的肋骨，緩解急性疼痛、減少并發癥。多發肋骨骨折手術的特點：手術切口多、切口周圍神經分布較廣、容易發生術后急性疼痛，更嚴重者可危及生命。有研究表明：術后良好的鎮痛可顯著降低患者呼吸系統并發癥的發生率，對患者的快速康復起到很大的作用。近年來，前鋸肌平面阻滯(Serratus anterior plane block，SAPB)技術由BLANCO 等[2]提出，它的主要方法是超聲引導下在前鋸肌與背闊肌之間將一定劑量和濃度的局麻藥物注入，將肋間神經的外側皮支阻滯，進而對胸部外傷手術切口位置(外側胸壁)提供較好的鎮痛作用。SAPB技術是一種新型的神經阻滯技術，其具有不干擾呼吸及循環功能、鎮痛效果好等特點，在臨床上得到了廣泛的應用。國外研究顯示，開胸手術患者、肋骨骨折患者應用SAPB 技術可取得良好的鎮痛效果[3-4]。本文旨在探討超聲引導前鋸肌阻滯在多發肋骨骨折手術患者中的應用效果，為臨床應用提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會批準實施，所有患者及家屬同意納入研究并簽署同意書。選取我院2018年5月—2019年8月因外傷致多發肋骨骨折手術患者60例，采用隨機數字表法將60例患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組男23例，女7例，ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級22例，Ⅱ～Ⅲ級8例，其中合并肺挫裂傷、血氣胸18例，年齡 23～61歲，身高155～178cm，體重48～75kg。對照組男20例，女10例，ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級25例，Ⅱ～Ⅲ級5例，其中合并肺挫裂傷、血氣胸21例，年齡25～ 65歲，身高152～172cm，體重 45～72kg。排除嚴重肝腎功能障礙、操作部位感染、凝血功能障礙、局麻藥過敏及神經、精神疾病史患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用單純全身麻醉。所有患者術前均禁飲食，入手術室后，開通靜脈通路，建立心電監護，常規監測ECG、有創動脈血壓、HR、SpO2。靜脈麻醉誘導，給予咪達唑侖(國藥準字 H20067040)0.03～0.04mg/kg，丙泊酚(國藥準字 H20133248)1.5～2mg/kg，舒芬太尼 (國藥準字H20054171)0.3～0.4μg/kg和順阿曲庫銨(國藥準字H20133373)1.5mg/kg，經面罩加壓輔助通氣3min后吸氧去痰，待肌肉松弛后在可視喉鏡輔助下行氣管插管，插管后確認導管位置和深度，經妥善固定后連接麻醉機行機械通氣，采用容量通氣模式，根據患者體重調節Vt為 6～8ml/kg，設定呼吸頻率10～12次/min，I∶E 為 1∶2，術中維持ETCO2在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術中給予持續泵入瑞芬太尼(國藥準字H20123421)5～8μg/(kg·h)丙泊酚 3mg～5mg/(kg·h)，吸入1.5%～2%七氟烷(國藥準字H20070172)。待手術快結束時接上PCIA泵，其配方為：氫嗎啡酮6mg+帕洛諾司瓊1mg+生理鹽水100ml，持續輸注速度2ml/h，負荷量2ml，單次給藥劑量0.5ml，鎖定時間15min。

1.2.2 試驗組：全身麻醉操作同對照組，在誘導插管全麻后在超聲引導下行SABP，患者擺側臥位，術側在上，使用Venue500超聲儀(GE公司)，使用線陣超聲探頭，頻率5～10 MHz。根據手術肋骨骨折部位，選取患側腋中線第5～6肋間或第7～8肋間為穿刺點，常規消毒鋪無菌巾，超聲探頭套無菌保護套，采用肋間橫斷面掃描，在超聲圖像顯示兩肋骨及胸膜，采用平面內進針，當針穿過前鋸肌到達上一肋骨表面，回抽無氣體和血液后，推注0.25%羅哌卡因(進口藥注冊證號 H20140763)20ml，使局麻藥在前鋸肌平面充分擴散。手術快結束時接上PCIA泵，配方及設定同對照組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術中瑞芬太尼、丙泊酚的使用量；(2)比較兩組患者術后 2、4、8、12、24 h疼痛視覺模擬評分(VAS)，總分值10分，0 分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，得分越高，說明疼痛程度越劇烈。(3)比較兩組術后鎮痛泵按壓次數和追加鎮痛藥的例數。

2 結果

2.1 兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 試驗組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

2.2 兩組術后各時間點VAS評分比較 在術后2h、4h、8h、12h時間點試驗組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而術后24h兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后各時間點VAS評分比較分)

2.3 兩組術后鎮痛泵按壓次數和追加鎮痛藥例數比較 試驗組術后鎮痛泵按壓(3.1±1.4)次，顯著低于對照組的(6.7±2.6)次(P<0.05)；試驗組追加鎮痛藥為6.7%(2/30)，少于對照組的30.0%(9/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

胸部損傷是臨床常見的意外創傷疾病，其發病急、并發癥多、致死率高，而胸部創傷的患者常并發多發肋骨骨折，因創傷性疼痛而不敢呼吸，進而影響胸廓的擴張、機體的氧合功能、血氣指標的變化，甚至會引起呼吸困難、呼吸衰竭等并發癥，嚴重者可危及生命。另外，其斷裂的骨折端移位可能引發血胸、血氣胸、胸腹臟器損傷等后果，因此對于嚴重的多發肋骨骨折患者，大部分專家建議選擇切開復位內固定手術治療，減少并發癥、緩解急性疼痛。

多發肋骨骨折的手術切口常較多，切口周圍的神經分布比較密集，所以此類患者術后容易發生急性疼痛，增加呼吸系統并發癥的發生率，嚴重者甚至可能危及生命。而提供良好的術后鎮痛可有效降低患者術后并發癥的發生率，使患者的住院周期縮短，加速患者的康復。傳統的鎮痛方法有硬膜外、靜脈PCA泵鎮痛和肋間、椎旁、胸膜間神經阻滯以及口服鎮痛藥物，很早以來，胸部手術后實施胸段硬膜外阻滯作為術后鎮痛的一種方式，被認為是良好鎮痛的金標準[5]。然而高位硬膜外阻滯有很多缺點，如對呼吸循環抑制較明顯，不適用于凝血異常的患者，且有全脊麻、脊髓損傷、硬膜外血腫等風險，使其臨床應用受到限制。 靜脈鎮痛泵、口服鎮痛藥易出現頭暈、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應，胃腸功能恢復時間延長、深靜脈血栓形成等并發癥，不利于患者快速康復； 肋間神經阻滯與胸膜間阻滯雖然有效，但是有發生氣胸和短暫霍納綜合征的風險[6-7]。胸椎旁神經阻滯可為胸科手術提供滿意的術中及術后鎮痛，然而胸椎旁神經阻滯穿刺難度較大，且穿刺失敗率為 6%～12%，單點注射藥物擴散不確切，常需多點注射，另據相關文獻報道，胸椎旁阻滯神經損傷的風險較高[8-9]。

隨著醫學的不斷進步，可視化技術的廣泛應用，快速康復外科理念的不斷深入，超聲引導下區域神經阻滯因其獨特的優勢受到了臨床麻醉醫生的廣泛關注，它具有可準確定位、效果良好、起效迅速、不良反應少等優點。SAPB是一種新型的區域神經阻滯技術，2013 年Blanco 等改良了 Pec Ⅰ和 Pec Ⅱ路徑，首次提出 SAPB。其作用機制是將肋間神經外側皮支(T2～T9)的感覺平面進行阻滯，阻斷痛覺神經的傳導，主要用于胸壁手術后的鎮痛，具有鎮痛效果好、方便安全、并發癥少等優點。目前SAPB技術主要用于乳腺手術、胸部手術、多發肋骨骨折等的鎮痛，Madabushi 等[3]將SAPB技術首次用于開胸手術的術后鎮痛，研究結果顯示SAPB能夠有效阻滯切口部位的痛覺神經的傳導，在開胸手術后可提供完善的術后鎮痛。劉霞等[10]研究發現，超聲引導下前鋸肌平面阻滯能顯著減少開胸術后的早期疼痛，并減少術后PCIA阿片類藥物的用量，明顯提高術后鎮痛的效果。胡海青等[11]研究結果顯示，與單純全身麻醉相比，超聲引導下前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌改良根治術患者能減輕術后患者早期疼痛，增強術后鎮痛效果，減少圍術期阿片類藥物的用量，縮短患者的住院時間。 Kunhabdulla 等[4]報道了1例合并有睡眠呼吸暫停的單側多發肋骨骨折的肥胖患者，其在前鋸肌平面進行置管，并持續輸注丁哌卡因，結果顯示患者疼痛明顯緩解，呼吸功能明顯改善。目前大多數研究關于SAPB 用于開胸手術和乳腺手術的鎮痛，而關于超聲引導SAPB在多發肋骨骨折手術患者鎮痛的應用相關文獻較少，本文旨在探討超聲引導SAPB對多發肋骨骨折手術患者的應用效果。結果表明，試驗組術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯低于對照組，說明SAPB可以術中提供良好的鎮痛，起到了節儉鎮痛、鎮靜藥的作用；在術后2h、4h、8h、12h時間點，試驗組VAS評分明顯低于對照組，而術后24h差異不明顯；試驗組患者術后鎮痛泵按壓次數和追加鎮痛藥例數顯著低于對照組。SAPB能減輕術后患者早期疼痛，增強術后鎮痛效果，且能減少術后鎮痛藥的用量。

綜上所述，與單純全身麻醉相比，超聲引導下前鋸肌平面阻滯對于多發肋骨骨折手術患者能減少圍術期鎮痛、鎮靜藥物的用量、減輕術后患者早期疼痛及增強術后鎮痛效果，值得臨床進一步研究和推廣。