經外周靜脈與經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管在結直腸癌患者營養支持中的效果對比

陳鑫

胃腸外營養支持主要是指人體所需的營養成分不通過消化道而直接進入循環,是目前胃腸道腫瘤、腸瘺以及短腸綜合征患者康復廣泛應用的干預手段之一［1］。胃腸外營養液存在滲透壓較高、刺激性較大以及術野所需時間較長等特點,往往需采用中心靜脈置管實現輸液。迄今為止,臨床上較為常見的中心靜脈置管包括PICC 與CVC 兩種方式［2］。前者具有創傷性較小、操作簡便、保留時間較長等特點,尤其適合需長期靜脈輸液治療、腸外營養支持以及腫瘤化療的患者［3］。后者可為外周靜脈穿刺困難的患者提供可靠輸液通道,亦存在一定的優勢。關于上述兩種中心靜脈置管方式的有效性、安全性、可操作性尚且存在不同觀點。本文通過對比PICC 與CVC 在結直腸癌患者營養支持中的效果,為結直腸癌患者營養支持提供一種數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018 年4 月～2020 年4 月收治的擬行腸外營養支持治療的結直腸癌患者89 例為研究對象,按照隨機數字表法分為PICC 組(44 例)和CVC 組(45 例)。PICC 組男26 例,女18 例；年齡34～77 歲,平均年齡(63.12±9.71)歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25例,Ⅲ期19例；分化程度：低分化11例,中分化17例,高分化16 例；文化程度：初中及以下20 例,高中及以上24 例。CVC 組男27 例,女18 例；年齡33～78 歲,平均年齡(63.27±10.09)歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期27 例,Ⅲ期18 例；分化程度：低分化12 例,中分化18 例,高分化15 例；文化程度：初中及以下19 例,高中及以上26 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①所有入選對象均經手術病理組織活檢確診為結直腸癌；②均擬行5 d以上的腸外營養支持；③根據歐洲腸內腸外營養學會營養風險評分均為3～4 分；④年齡均>18 歲。排除標準：①存在藥物過敏史或哮喘病史者；②存在輸液禁忌證者；③7 d 內接受化療者；④心、肝、腎等重要臟器發生重大病變者；⑤各項生命體征紊亂者；⑥糖脂代謝異常者；⑦既往接受過靜脈營養支持者；⑧神志異常或合并神經系統疾病者；⑨因各種原因退出或失訪者。本文與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。

1.2 研究方法 PICC 組開展PICC 營養支持：PICC導管購自深圳市益心達醫學新技術有限公司,規格4F、單腔。以貴要靜脈作為首選穿刺部位,以肘正中靜脈作為次選穿刺部位,部分患者可考慮選用頭靜脈。置管前測量穿刺點至右側胸鎖關節處,再垂直向下至胸骨右側緣第3 肋間隙的長度,導管置入長度以36～49 cm為宜。局部消毒鋪巾,實施靜脈穿刺,角度呈15～30°,穿刺完成后退出穿刺針,經插管鞘將導管置入其中,輕柔緩慢第推進導管直至所需長度,退出支撐導絲及插管鞘。隨后以注射器抽血,沖洗管腔,以20 ml 肝素進行脈沖式正壓封管。要求導管末端連接正壓接頭,以S 形固定導管。測量上臂周長,以繃帶適當加壓包扎穿刺部位。最后以X 線胸片明確PICC 導管尖端部位。之后每周予以肝素液沖管1 次。

CVC 組則開展CVC 營養支持：雙腔靜脈導管購自深圳市益心達醫學新技術有限公司。以Seldinger 技術通過右側頸內靜脈途徑置管,要求患者取頭低足高位,去枕平臥,背下稍稍墊高。保證穿刺側上肢的外展,以胸鎖乳突三角頂點作為穿刺點。局部消毒、鋪巾,實施浸潤麻醉后,采用抽吸20 ml 生理鹽水的穿刺針進行穿刺,保證穿刺針和皮膚呈45°,針尖朝后下方、稍向外,自頸總動脈搏動部位外側0.5 cm 處維持負壓進針,回抽發現暗紅色血液后注入生理鹽水,置入導絲,退出穿刺針,隨后置入中心金阿米導管,置管長度以13～15 cm 為宜,快速連接輸液裝置,固定導管,予以無菌敷貼固定。之后每周予以肝素液沖管1 次。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間,并發癥發生情況及生活質量評分。置管相關并發癥涵蓋神經損傷、穿刺點外滲出血、靜脈炎、導管相關性感染以及氣胸等。患者生活質量情況通過健康調查簡表(SF-36)進行評估［4］,涵蓋生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康、總體健康等8 個項目,每個項目評分均為百分制,評分越高提示生活質量越佳。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間比較 兩組一次置管成功率比較,差異無統計學意義(P>0.05)；PICC 組穿刺時間(32.05±8.72)min、導管留置時間(112.47±12.08)d 均長于CVC 組的(22.17±8.13)min、(28.55±7.23)d,住院時間(41.32±7.55)d 短于CVC 組的(45.07±8.01)d,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間比較［n(%),］

表1 兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間比較［n(%),］

注：與CVC 組比較,aP<0.05

2.2 兩組并發癥發生情況比較 PICC 組發生穿刺點外滲出血2 例、靜脈炎2 例、導管相關性感染1 例、氣胸1 例,并發癥發生率為13.64%；CVC 組穿刺點外滲出血5 例、靜脈炎5 例、導管相關性感染3 例、氣胸1 例,并發癥發生率為31.11%。PICC 組并發癥發生率明顯低于CVC 組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組生活質量評分比較 兩組生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康、總體健康評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生活質量評分比較(,分)

表2 兩組生活質量評分比較(,分)

注：兩組比較,P>0.05

3 討論

當前關于結直腸癌的具體發病機制,目前普遍認為飲食、遺傳、生活環境等因素參與了結直腸癌的發生、發展。結直腸癌患者術后往往需長期化療［5］,但因惡性腫瘤的消耗較多,患者進食較少,普遍存在外周血循環相對不足的情況［6］,從而促使外周淺靜脈痙攣收縮、管腔變小等,加之化療藥物殺傷腫瘤細胞時亦會損傷血管內皮細胞,繼而增加了淺靜脈血管內膜損傷的發生幾率［7］。隨著近年來醫療水平的不斷進步以及醫療新材料的日益開發應用,靜脈治療已從最早的外周血管穿刺輸液逐步發展成如今的PICC 以及CVC 等中心靜脈置管方式,為臨床危急重癥、消化功能異常以及化療患者帶來了福音［7］。隨著上述兩種中心靜脈置管方式的推廣普及,其可操作性、安全性等受到廣泛關注。

本文發現,兩組一次置管成功率比較,差異無統計學意義(P>0.05),這在既往相關報道中得以佐證［8］：同樣處于無超聲引導的情況下,PICC 與CVC 置管的一次性穿刺成功率主要是受術者的專業技術水平、心理素質以及患者血管狀態、配合程度等多種因素的影響。另有報道指出：PICC 可選擇的血管相對較多,靜脈暴露明顯,因此具有較高的一次性穿刺成功率［9］。這和本文結果存在一定的差異,而導致兩項結果發生差異的主要原因可能和術者的穿刺技術參差不齊有關。此外,美國靜脈輸液護理學會推薦PICC 置管留置時間可達48 h～1 年,而CVC 置管留置時間僅為48 h～4 周,隨著留置時間的延長,患者反復更換靜脈導管的幾率降低,繼而有利于減輕患者的痛苦以及經濟負擔［10］。本文發現PICC 組導管留置時間長于CVC 組,差異有統計學意義(P<0.05),由此可見PICC 具有更加長的導管留置時間。同時,PICC 組穿刺時間長于CVC 組,差異有統計學意義(P<0.05),其中主要原因可能為PICC 的送管距離較長,且在送管過程中一旦出現靜脈瓣或血管異位無法順利抵達上腔靜脈情況,需借助影像學完成送管,繼而增加了操作時間［11］。另外,PICC 組并發癥發生率明顯低于CVC 組,差異有統計學意義(P<0.05)。考慮原因可能是CVC 穿刺進靜脈部位相對較深,加之解剖部位較為復雜,定位難度明顯增加［12］,且導管硬度較大,因此極易出現誤入動脈情況,進一步對臂叢神經產生損傷,導致氣胸等并發癥的發生［13］。同時,CVC 留置時間相對較短,從而增加了多次穿刺的幾率,進一步導致患者導管相關性感染發生的風險增加［14,15］。由此可見,PICC 組住院時間短于CVC 組的可能原因之一和PICC 組置管相關并發癥發生率較低有關,這更有利予患者早日康復出院。

綜上所述,PICC 與CVC 應用于結直腸癌患者營養支持中均有較高的一次置管成功率,其中PICC 可獲得較長的導管留置時間,同時可有效減少置管相關并發癥的發生,可能具有更高臨床推廣應用價值。