原發性肝臟小細胞神經內分泌癌一例

張南，翟澤川，陳英敏，湯晚露

作者單位：1.河北省人民醫院醫學影像科，石家莊 050000；2.河北北方學院研究生學院，張家口 075000

患者女，82歲，因“間斷咳嗽1年余”入院(河北省人民醫院)，偶然發現肝臟病變，胸部CT 提示左肺癌可能性大。查體：一般狀況良好，實驗室檢查：神經元特異性烯醇化酶(22.77μg/L)，癌胚抗原(54.82μg/L)。

影像學檢查：MRI 顯示：肝S4 見不規則形T1WI 等信號、T2WI 及DWI 高信號影(圖1A～C)，邊界清，大小約2.5 cm×0.3 cm×3.0 cm，增強掃描門脈期邊緣強化較明顯(圖1D)，肝膽期呈低信號(圖1E)。CT 示：肝S4 可見類圓形稍低密度影(圖1F)，邊界欠清，直徑約為2.7 cm，增強掃描門脈期邊緣可見較明顯強化(圖1G)，病變局部突向膽囊，與膽囊分界欠清。

圖1 女，82歲，原發性肝臟小細胞神經內分泌癌。A：箭所示為病變部位，MR 平掃T1WI呈等信號；B：箭所示為病變部位，MR 平掃T2WI呈高信號；C：箭所示為病變部位，DWI呈高信號；D：箭所示為病變部位，增強掃描門脈期邊緣強化較明顯；E：箭所示為病變部位，增強掃描肝膽期呈低信號；F：箭所示為病變部位，CT平掃呈稍低密度影；G：箭所示為病變部位，CT增強掃描門脈期邊緣可見較明顯強化；H：病理圖(HE×200)Fig. 1 Female, 82 years old, primary small cell neuroendocrine carcinoma of liver.A:The arrow shows the lesion, with the isointensity on T1 weighted image. B:The arrow shows the lesion, with the hyperintensity on T2 weighted image. C: The arrow shows the lesion, it is hyperintensity on DWI. D: The arrow shows the lesion,the edge enhancement of portal vein stage is obvious in contrast-enhanced scan.E:The arrow shows the lesion,hepatobiliary phase on contrast-enhanced scan shows low signal. F: The arrow shows the lesion, plain CT scan shows a slightly lower density. G: The arrow shows the lesion, the edge of the portal vein can be seen more obvious enhancement on enhanced CT scan.H:The pathological pictures(HE×200).

影像診斷：肝S4惡性病變，轉移瘤可能。

在超聲引導下行肝占位活檢術，免疫組織化學：TTF-1 (+)、CgA (部分+)、Syn (+)、CD56 (+)、SSTR2 (部分+)、Ckpan (+)、AFP (-)、CK19 (+)、Ki-67 (＞80%+)。支持小細胞神經內分泌癌(圖1H)。隨訪3個月后，病灶體積減小，未見復發征象。

討論 神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor，NET)起源于神經內分泌細胞，這些細胞能夠產生功能性肽類激素，約6.8%可出現類癌綜合征，大多數患者沒有神經內分泌癥狀，可能與細胞分泌激素含量較少、不足以激活靶器官發揮作用有關[1-2]。原發性肝臟神經內分泌腫瘤(primary hepatic neuroendocrine neoplasms，PHNEN)較罕見，胃腸道和胰腺是最常見的發病部位[3]，肝臟神經內分泌腫瘤通常是轉移性的，因此診斷需排除肝外如小腸、胰腺和肺等部位NET 的存在。關于發病機制目前還沒有定論，有研究報道[4]，可能起源于肝臟中的異位胰腺細胞、肝內膽管上皮的神經內分泌組織、或者是由于膽道系統的慢性炎癥所引起的腸上皮化生所致。2019年WHO根據腫瘤分化程度及組織成分不同分為高分化神經內分泌瘤、低分化神經內分泌癌、混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤三型。

關于PHNEN的影像表現多為個案報道，總結其影像特點以提高大家對該病的認識[1,4-5]。PHNEN中年女性更常見，多沒有肝炎、肝硬化背景，臨床表現缺乏特異性，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)多陰性，嗜鉻粒素A (CgA)、突觸素(SyN)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)標記物通常呈陽性表達，其中CgA 對診斷具有特異性。病灶多單發，多發病灶體積較大，多占據一個肝葉，文獻報道肝右葉較多見，與肝右葉體積較大，腸系膜上靜脈匯入門靜脈后導致血液呈流線型分流有關[6]。PHNEN 可見壞死、囊變、出血，鈣化罕見，CT平掃多表現為低密度，增強掃描實性成分動脈期明顯強化，與PHNEN 由肝動脈供血，血供豐富相符，體積較大者呈環狀強化，與腫瘤發生囊變壞死出血有關，病變強化方式多樣，可呈快進快出型、快進慢出型強化方式，反映了腫瘤的分化程度、病變內纖維和血竇成分的不同程度。門靜脈瘤栓及血管受侵臨床罕見，這與腫瘤生長緩慢，侵襲程度低有關。MR T1WI 為低信號，同反相位信號未見變化，T2WI 呈不均勻高信號，DWI 為高信號，ADC 值減低，反映了腫瘤細胞密度高，造成細胞外間隙變窄，水分子擴散受限。強化方式與CT相似，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期呈低信號，或對比劑進一步填充，延遲期可見假包膜強化，假包膜為周圍正常肝組織受壓引起對比劑滯留所致，增強應用肝臟特異性對比劑，由于PHNEN沒有功能性肝細胞，因此肝膽期為低信號。

本例患者增強掃描CT 和MRI 都是門脈期邊緣強化較明顯，推測該例病變內部主要是囊變壞死成分，考慮到患者有肺癌病史，影像表現與肝轉移瘤相似，導致誤診，但肝轉移瘤多有原發腫瘤病史，病灶常多發，典型者增強可見“牛眼征”、“靶征”特點。肝內轉移性神經內分泌腫瘤與PHNEN 影像表現不易鑒別，但前者常有神經內分泌癥狀，病灶常多發，壞死囊變少見，邊緣強化為主，強化特點與原發器官有一定的相關性。PHNEN表現為快進快出型強化特點時與肝細胞癌不好鑒別，但肝細胞癌患者多有肝炎、肝硬化病史，AFP升高，門脈瘤栓。膽管細胞癌增強掃描動脈期邊緣輕度強化，延遲期向心強化，但動脈期強化程度低于PHNEN，病灶遠端肝內膽管擴張有助于鑒別。

總之，PHNEN 較罕見，易誤診，當患者沒有肝炎、肝硬化病史、AFP陰性的中年女性，病變位于肝右葉，增強后動脈期腫瘤明顯強化，門脈期、延遲期持續強化或廓清時，結合腫瘤標記物，應考慮本病可能。確診主要依靠病理學及免疫組化檢查，目前，手術是主要的治療方法，預后優于肝細胞癌，但易復發。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。