BiPAP壓力滴定及Auto-CPAP在治療重疊綜合征合并呼吸衰竭的療效觀察

王 亮，李玉靜，楊 超，孟 靜

（1.河北省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科；3.石家莊市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）在老年群體中常見，部分病人可合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS），臨床稱之位重疊綜合征（overlap Syndrome，OS）。無創(chuàng)正壓通氣是治療OS的主要手段，COPD病人常選用雙水平正壓通氣（bilevel positive airway pressure，Bi PAP）模式治療，而OSAS病人則更傾向于選用自動(dòng)壓力模式持續(xù)氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）[1]。BiPAP可使吸氣相和呼氣相均保持一定壓力，有利于改善通氣及促進(jìn)O2和CO2在肺泡內(nèi)的交換，在改善OS所誘發(fā)的Ⅱ型呼吸衰竭上優(yōu)勢明顯[1，2]。Auto-CPAP是一種單行正壓通氣呼吸模式，根據(jù)實(shí)際需要自動(dòng)進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，能夠感知病人的呼吸事件，電子壓力調(diào)控設(shè)備會自動(dòng)調(diào)高所輸出的壓力水平，直到病人的呼吸相關(guān)事件被清除或達(dá)到預(yù)先設(shè)置的最高水平[3]。要想實(shí)現(xiàn)最佳通氣，呼吸機(jī)的模式選擇及壓力設(shè)定尤為關(guān)鍵；目前，BiPAP模式常用采用人工壓力滴定的方法確定壓力[1，4]，而Auto-CPAP則根據(jù)病人需要自動(dòng)設(shè)定所需壓力[1，3]。那么，上述兩種通氣模式在治療OS上否存在療效差異呢？目前尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。為此，本研究選取110例OS伴呼吸衰竭的病人，按照呼吸機(jī)正壓通氣模式分為兩組，進(jìn)而明確不同通氣模式是否會對臨床療效產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-06～2020-10在河北省胸科醫(yī)院睡眠呼吸監(jiān)測診療中心接受治療的110例OS伴呼吸衰竭的病人為研究對象，根據(jù)治療期間所接受的正壓通氣方式不同，將病人分為兩組，A組（65例）：其中男49例，女16例，年齡28～65歲，平均（46.46±16.51）歲，BMI（33.23±2.25）kg/m2，行壓力滴定下的BiPAP治療；B組（45例）：其中男33例，女12例，年齡26～66歲，平均（45.37±15.83）歲，BMI（34.02±2.48）kg/m2，采用Auto-CPAP治療。兩組病人在年齡、性別比例、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否吸煙及是否伴有合并癥等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。所有病人均簽署知情同意書，表示對本實(shí)驗(yàn)內(nèi)容知情，并愿意參加此研究；本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人都符合中華中醫(yī)藥學(xué)2019年會發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》對COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管擴(kuò)張藥物后，F(xiàn)EV1/FVC%＜70%，存在明確的氣流受限[5]；②OSAS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南》制定的OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即7h的夜間睡眠過程中出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣＞30次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h；③符合呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg；④具有正壓通氣的指征：出現(xiàn)中度或重度呼吸困難，已出現(xiàn)胸腹不規(guī)律運(yùn)動(dòng)，輕中度酸中毒（PH值7.25～7.35），高碳酸血癥（PaCO250～80mmHg），呼吸頻率小于25次/min[2，7]；⑤病人依從性較好，自愿參加本次研究；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)意識障礙，不能配合治療；②痰液分泌多，出現(xiàn)上呼吸道阻塞；③PaO2＜40mmHg，已危及生命；④合并肺大泡、支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺間質(zhì)纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

兩組病人均完善肺功能相關(guān)檢查，給予抗炎、抗感染、祛痰、平喘、解痙攣藥物治療，A組采用BiPAP通氣模式，調(diào)至S/T模式，氧流量4～8L/min，采用壓力滴定技術(shù)確定通氣壓力：在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測下，技術(shù)人員進(jìn)行整夜人工壓力滴定，確定最佳吸氣相壓力和呼氣相壓力，理想壓力滴定的標(biāo)準(zhǔn)是消除各種睡眠期和各種體位時(shí)的睡眠呼吸事件，使呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）＜5次/h，同時(shí)不能伴有自發(fā)性微覺醒。B組采用Auto-CPAP通氣模式，在病人進(jìn)入睡眠后，根據(jù)呼吸事件的發(fā)生情況觸發(fā)并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的壓力輸出，第二日將治療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，然后以最高有效治療壓力的95%水平設(shè)定為治療壓力。

兩組病人呼吸機(jī)通氣期間均聯(lián)合抗炎、抗感染、祛痰、平喘、解痙攣藥物治療；呼吸機(jī)治療時(shí)間初步定為2周，可視病情恢復(fù)情況進(jìn)行延長，前3天帶機(jī)時(shí)間至少在8～10h，且夜間睡眠帶機(jī)時(shí)間需≥4h。若出現(xiàn)呼吸困難、血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)無改善或出現(xiàn)意識狀態(tài)變差則認(rèn)為正壓通氣治療失敗，需及時(shí)行氣管插管輔助通氣治療。

1.4 觀察指標(biāo)

借助多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（美國飛利浦偉康公司，Alice6）（PSG）對睡眠狀態(tài)下的受試者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，包括總睡眠時(shí)間、AHI、微覺醒指數(shù)、夜間最低氧飽和度等。

于治療前后不同時(shí)間點(diǎn)分別抽取股動(dòng)脈血，離心后取上清，借助試劑盒行血?dú)夥治?，檢測項(xiàng)目包括PH值、PaO2、PaCO2、血氧飽和度（SaO2）等；同時(shí)，檢測肺功能狀態(tài)，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）等。

以Epworth日間多睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）來評估病人的嗜睡程度：包括8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分0～3分，滿分24分；0～5分為正常；5～10分屬輕度嗜睡；10～15分屬中度嗜睡；16～24分屬重度嗜睡[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05時(shí)判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSG監(jiān)測指標(biāo)比較

兩組病人在總睡眠時(shí)間、AHI、微覺醒指數(shù)和夜間最低氧飽和度上均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且B組在總睡眠時(shí)間和微覺醒指數(shù)上明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）；但A組在夜間最低氧飽和度上優(yōu)于B組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組病人PSG監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 血?dú)夥治霰容^

兩組病人的PaCO2較治療前有顯著降低，PaO2、SaO2及PH值則較前有顯著升高（P＜0.05），組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人血?dú)夥治霰容^

2.3 肺功能及睡眠質(zhì)量改善情況比較

兩組病人治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC均有顯著升高，治療前后比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組ESS評分顯著降低，治療前后比較差異顯著（P＜0.05）；且A組評分明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組病人肺功能及睡眠質(zhì)量改善情況比較

3 討論

COPD是以小氣道阻塞為特征的一種呼吸系統(tǒng)疾病，通氣障礙是其主要臨床表現(xiàn)，且在呼吸道感染、呼吸肌疲勞等因素的作用下誘發(fā)呼吸衰竭[1，2]。OSAS最早出現(xiàn)的病變部位是上氣道的狹窄和阻塞，且氣道高反應(yīng)的嚴(yán)重程度與OSAS病情呈正相關(guān)[8]。OS病人主要體現(xiàn)在上下呼吸到同時(shí)存在梗阻，在夜間睡眠可發(fā)生中上氣道狹窄和上氣道阻力增高現(xiàn)象，導(dǎo)致肺通氣不足、氣道阻力增加、功能殘氣量升高，加重缺氧并最終導(dǎo)致II型呼吸衰竭的發(fā)生[1，2，9]。兩種呼吸道疾病同時(shí)存在可互為因果，危害更大。有研究報(bào)道，COPD病人在快速動(dòng)眼睡眠階段，呼吸驅(qū)動(dòng)力會降低，而氣道阻力和功能殘氣量會顯著增加，若合并嚴(yán)重的OSAS，則極易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)也更高[2，4]。因此，一旦明確診斷需要在藥物治療的基礎(chǔ)上積極應(yīng)用人工輔助通氣技術(shù)支持治療[1～8，10]。

目前臨床應(yīng)用較多的通氣模式有Bi PAP和Auto-CPAP[1，8]。兩種模式在應(yīng)用時(shí)均需要進(jìn)行壓力設(shè)定，BiPAP模式多采用PSG監(jiān)測下的人工滴定技術(shù)[11]，而Auto-CPAP模式則以最高有效治療壓力的95%水平設(shè)定為治療壓力[8]。對于OS合并呼吸衰竭的病人應(yīng)該采用何種通氣模式，臨床上仍存在較大的爭論。葉環(huán)等[1]認(rèn)為，與BiPAP相比，Auto-CPAP模式所需的壓力低，病人依從性更好。岳英明等[8]通過對比研究法發(fā)現(xiàn)，在治療重度OSAS病人時(shí)，Auto-CPAP模式對病人的睡眠結(jié)構(gòu)改善更佳且依從性更好。在本研究中，通過PSG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組病人在總睡眠時(shí)間、AHI、微覺醒指數(shù)和夜間最低氧飽和度上均較治療前有顯著改善，但B組在延長總睡眠時(shí)間和降低微覺醒上明顯優(yōu)于A組，這一結(jié)果與葉環(huán)等[1]及岳英明等[8]所得結(jié)論基本相同。合適的壓力設(shè)定是保證療效的關(guān)鍵，最有效的治療壓力應(yīng)該可以消除在各睡眠時(shí)期及各種睡眠體位時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停，并能夠保持整夜睡眠中的SaO2大于90%，當(dāng)有效壓力過高時(shí)，病人的舒適性降低，每晚呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短，治療收益變小[1]。本研究中，Auto-CPAP所設(shè)定的壓力低，這明顯增加了病人的舒適性，因此病人可以獲得更長的睡眠時(shí)間及更低的微覺醒次數(shù)。那么，較低的壓力設(shè)定是否會影響到肺通氣效果呢？

在本研究中，通過血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，兩組病人的PaCO2較治療前有顯著降低，PaO2、SaO2及PH值則較前有顯著升高，組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，雖然血?dú)夥治鲋械腟aO2無明顯差異，但A組的夜間最低氧飽和度要顯著高于B組（95.76%vs 93.25%）。筆者認(rèn)為，兩種通氣模式均可以有效增加肺通氣，進(jìn)而改善病人的呼吸衰竭狀態(tài)；同時(shí)，亦能夠通過降低PaCO2來糾正呼吸性酸中毒，達(dá)到升高PH值效果。BiPAP本質(zhì)是壓力支持通氣和CPAP的結(jié)合形式，在自主吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓，幫助病人克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息；呼氣時(shí)提供一個(gè)較低的呼氣壓，可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，改善通氣與血流比例，從而有利于O2和CO2在肺泡內(nèi)的交換[4，9]。在夜間，病人的迷走神經(jīng)呈興奮狀態(tài)，這導(dǎo)致肺通氣功能更差；BiPAP模式可以通過設(shè)定較高的吸氣壓力來增加肺泡通氣量，進(jìn)而提升病人的夜間最低氧飽和度。通過PSG所獲取的數(shù)據(jù)能及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的反映病人夜間的通氣狀況[12]，而晨起所抽取的動(dòng)脈血僅能反映清晨時(shí)的氧飽和度情況，此時(shí)迷走神經(jīng)興奮性降低，兩種通氣模式均可以實(shí)現(xiàn)良好的通氣。

有文獻(xiàn)報(bào)道，無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)不僅對慢性呼吸系統(tǒng)疾病有很好的治療效果，對其伴隨的呼吸衰竭、肺心病及心力衰竭均有較好的協(xié)同治療作用[2，7，9，10，13～15]。劉璐等[14]發(fā)現(xiàn)，BiPAP在治療COPD合并慢性呼吸衰竭時(shí)療效滿意，可顯著改善血?dú)獾南嚓P(guān)指標(biāo)及肺功能，緩解病人臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。在本研究中，無論是采用BiPAP模式還是采用Auto-CPAP模式，病人的呼吸功能相關(guān)指標(biāo)（FVC、FEV1、FEV1/FVC）均較前獲得顯著改善，且組間比較無顯著性差異。但在促進(jìn)日間嗜睡狀態(tài)的改善上，采用BiPAP模式的A組其ESS評分要顯著優(yōu)于采用Auto-CPAP模式的B組。筆者認(rèn)為，夜間睡眠時(shí)間長并不能代表睡眠質(zhì)量高，日間嗜睡程度是評價(jià)睡眠質(zhì)量的最佳標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，ESS評分除了能反映病人的日間嗜睡程度外，還可用于評價(jià)病人的主觀生存質(zhì)量[1]。因此，Bi PAP模式在改善病人日間嗜睡狀態(tài)及提升生活質(zhì)量上更具優(yōu)勢。

綜上所述，BiPAP及Auto-CPAP均是治療OS合并呼吸衰竭的有效通氣方法，Auto-CPAP在延長夜間睡眠時(shí)間及降低微覺醒上優(yōu)勢明顯，而BiPAP在提升夜間氧飽和度、改善日間嗜睡狀態(tài)上效果更佳。