民航空中交通管制差錯成因及風(fēng)險管理研究

何 明

（中國民用航空西北地區(qū)空中交通管理局空管中心，陜西 西安 710082）

民航事業(yè)不斷向前發(fā)展，民航服務(wù)水平也在持續(xù)提升。針對民航開展風(fēng)險管控工作時，需要關(guān)注交通管制中容易出現(xiàn)的差錯，確定其形成原因，以此消除或改變差錯形成的條件，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險管理的工作目標(biāo)。安全性是民航事業(yè)發(fā)展的永恒主題，航空安全管理水平是影響和制約民航未來發(fā)展的基本因素。[1]民航空中交通管制差錯成因來源于民航空中交通管制人員失誤的判斷，這部分的差錯是可以盡量避免的。本文結(jié)合對當(dāng)前交通管制活動的了解，分析常見差錯的基本成因，確定風(fēng)險管理措施。

1 交通管制差錯的主要成因

1.1 人員健康問題

圖1 為事故鏈，形成交通管制事故的原因分為初始原因，間接原因與直接原因，在三方面誘因的影響下，形成事故現(xiàn)象，最終帶來傷害，降低交通管制差錯的出現(xiàn)率，必須要明確掌握差錯形成的原因。對既有交通管制差錯進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)人員操作失誤帶來的差錯占有極大的比重，而很多差錯是不應(yīng)該出現(xiàn)的，從人員健康條件來看，相關(guān)管理規(guī)定已經(jīng)提出如果申請人存在心絞痛與冠心病，在進(jìn)行體檢鑒定時，需給予不合格的處理結(jié)果，如果申請人經(jīng)過手術(shù)，且后續(xù)恢復(fù)情況良好，拍攝管樁動脈造影時，并未發(fā)現(xiàn)狹窄的情況，可以予以通過，在進(jìn)行篩查時，不僅要考慮到患者的既往病史，還要綜合考察其全身身體狀況、工作年齡以及所選擇的工種，以此對人員進(jìn)行全面的評價，進(jìn)而減少因人員自身健康問題帶來的風(fēng)險。[2]現(xiàn)已出臺的具體操作和規(guī)范都明確指出民航空中交通管制的具體細(xì)節(jié)，如《民用航空人員體檢鑒定和體檢合格證管理程序》規(guī)定各級檢查合格證申請人患有冠心病、心絞痛確定為不合格。還需要綜合考慮工種、年齡、全身狀況以及既往病史等等情況，從而減輕因?yàn)槿藛T因素給民航空中交通管制帶來的一系列差錯。[3]

1.2 維護(hù)操作問題

民航中使用了自動化設(shè)備，對這些設(shè)備實(shí)施維護(hù)時，也有可能存在管理漏洞，進(jìn)而出現(xiàn)差錯，如初始安裝環(huán)節(jié)就有可能產(chǎn)生配置出現(xiàn)差錯的情況，調(diào)試運(yùn)行程序時也會產(chǎn)生失誤，盡管前期操作都正確，但是后續(xù)執(zhí)行環(huán)節(jié)，操作人員可能會形成錯誤理解，進(jìn)而產(chǎn)生執(zhí)行差錯。常見的問題包括安裝閥門時，產(chǎn)生方向錯誤，使用的設(shè)備本身存在性能方面的缺陷，一些設(shè)備在運(yùn)行期間可能會出現(xiàn)故障，當(dāng)重要部件丟失時，故障問題就會隨之出現(xiàn)，比如安裝期間沒有擰緊螺帽、螺釘，這些部件在運(yùn)行時可能會移動進(jìn)而丟失，設(shè)備就會隨之出現(xiàn)無法正常運(yùn)行的情況，另外液體裝置泄漏也是比較常見的問題。[4]

2 交通管制風(fēng)險管理建議

2.1 堅持“以人為本”的管理理念

對民航交通管制中的常見差錯進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)人為差錯對交通管制工作形成的影響比較大，因此在進(jìn)入到風(fēng)險管理的環(huán)節(jié)時，也要將人員這一管理對象放在首位，堅持“以人為本”的管理原則，實(shí)現(xiàn)對人員的有效控制，鼓勵全體人員都進(jìn)入到風(fēng)險識別體系之內(nèi)，首先指派具有專業(yè)能力的人員對交通管制期間的風(fēng)險要素進(jìn)行評估，識別風(fēng)險后，進(jìn)行風(fēng)險分類，針對危害較大，影響范圍較廣的情況，要專門形成應(yīng)對預(yù)案。明確每個人在民航交通風(fēng)險管理中的位置，進(jìn)行責(zé)任分配，進(jìn)而強(qiáng)化人員的責(zé)任心，使其能夠主動參與風(fēng)險管理活動，避免自身成為管理中的風(fēng)險隱患，互相監(jiān)督與督促，以此實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險的強(qiáng)力管控。[5]管理人員應(yīng)具備風(fēng)險意識，以多種方式開展安全檢查，將不定期檢查與定期檢查結(jié)合進(jìn)行，進(jìn)而充分掌握民航管理情況，將差錯生成率控制到最低。在我國民航風(fēng)險管理中，“以人為本”的思想始終貫穿整個民航空中交通管理理念之中，系統(tǒng)性的優(yōu)化以及人員操作流程的完善對于民航空中交通管制都具有舉足輕重的作用，而合理的民航空中交通管理機(jī)制對于其差錯的發(fā)生率以及風(fēng)險管理水平具有非常大的影響。[6]

2.2 采用事前控制機(jī)制

對民航當(dāng)前使用的操作系統(tǒng)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)軟件與硬件存在的問題會引發(fā)錯誤操作，如果需要消除差錯，必須解決軟件與硬件的使用問題。因此在進(jìn)行風(fēng)險管理工作時，不應(yīng)只在風(fēng)險出現(xiàn)后才確定應(yīng)對措施，而是要在風(fēng)險出現(xiàn)之前就進(jìn)行準(zhǔn)備，以此徹底消除風(fēng)險對民航交通管制工作的影響，可加強(qiáng)人員安全操作培訓(xùn)力度，重視設(shè)備檢查與管理，具體內(nèi)容見表1。在當(dāng)前民航操作系統(tǒng)中，硬件和軟件的問題是民航出現(xiàn)差錯不可避免的因素。但是，可以通過民航空中交通管制的事先控制將這方面的差錯降低最低的程度。[7]其中，避開民航系統(tǒng)誤差的存在主要可以通過民航系統(tǒng)人員管理來實(shí)現(xiàn)，這樣不但符合我國民航事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)，同時還可以最大程度上保障民航飛行人員的安全以及管理水平。

表1 事前控制工作內(nèi)容

2.3 建設(shè)安全管理機(jī)構(gòu)

民航總局為了促進(jìn)中央與地方的有效融合，推動交通管制工作順利落實(shí)，可以建設(shè)航空安全管理機(jī)構(gòu)，以此保障民航的各項(xiàng)安全檢查工作能夠切實(shí)展開，監(jiān)督手段能夠發(fā)揮作用，在機(jī)構(gòu)中可以順暢傳遞安全信息，強(qiáng)化對民航空管體系的管控力度，提升空中交通的整體安全水平。[8]安全是民航空中管制工作中的首要問題，只有形成穩(wěn)定且有效的安全管理系統(tǒng)，達(dá)成安全管理目標(biāo)，才能夠進(jìn)一步落實(shí)更高層面的管理工作。可以建設(shè)辦公室專門負(fù)責(zé)航空安全管理方面的問題，行使監(jiān)督與管理的權(quán)利，進(jìn)一步完善航空安全管控機(jī)構(gòu)，使航空企業(yè)能夠從乘客及家屬處獲得更多的信任。空中交通管制有很多特殊之處，必須謹(jǐn)慎對待，消除可控的風(fēng)險因素，需要從人員與組織機(jī)構(gòu)兩方面切入，既要有完善的組織機(jī)構(gòu)，同時也要人員針對航空安全的各項(xiàng)問題積極配合，以此來減少甚至是徹底消除差錯。[9]

3 結(jié)語

在民航的快速發(fā)展中,空中交通管制差錯經(jīng)常出現(xiàn),容易引起嚴(yán)重的事故后果,因此必須加強(qiáng)空中交通管制風(fēng)險管理。應(yīng)對民航中存在的影響空中交通管制工作有效實(shí)施的問題時，可以從差錯糾正工作入手，結(jié)合差錯現(xiàn)象，找出具體的原因，再從原因入手，進(jìn)行風(fēng)險的管理與防控工作。[10]針對當(dāng)前的各種由人員帶來的差錯與風(fēng)險隱患，應(yīng)當(dāng)始終注重“以人為本”的風(fēng)險管控理念，強(qiáng)化內(nèi)部控制與事前控制，民航總局也應(yīng)發(fā)揮出指導(dǎo)作用，為空中交通管理提供建議，履行監(jiān)督職能，以此規(guī)范航空企業(yè)的操作流程。