主動運動訓練在肘關節骨折術后功能恢復中的作用

孫海燕 樊晨 孫海楓 石秀秀 秦江 唐金樹

肘關節內部結構復雜，關節囊為半透明狀，且較薄弱，與其它關節相比，更容易遭到損傷，骨折發生率占所有骨折的 14%，術后如若不及時有效地進行康復訓練，則會引起肘關節腫脹、疼痛粘連、活動受限及功能障礙等問題，嚴重影響患者的日常生活與工作[1]。現有的關節松動術、作業療法、物理因子治療、持續被動運動、支具輔助治療等多種方法可以有效改善肘關節功能，但未見系統的主動運動訓練加入肘關節常規康復中的報道研究。2016年4月至 2018年3月，我院骨科收治 40例肘關節骨折并行切開復位內固定術患者，其中 20例術后在常規康復治療的基礎上，增加主動運動訓練時間和頻次，并與以往常規的康復治療進行對比和評估。報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1) 第一診斷必須符合肘關節骨折；( 2) 年齡 12～67歲；( 3) 手術行切開、復位、內固定術，骨折復位情況好，內固定穩定性良好；( 4) 未合并患側其它骨折且不伴有尺橈神經損傷；(5) 患者知情并自愿參加配合完成術后康復方案。

2.排除標準：( 1) 同一肢體多發骨折；( 2) 其它部位存在開放性骨折，伴血管、神經及局部軟組織等嚴重損傷；( 3) 全身狀況存在感染、腫瘤等影響功能的疾病；( 4) 患有肝腎功能不全、心腦血管等慢性病變者；( 5) 不能配合完成治療方案者。

二、一般資料

本研究共納入 40例，其中男 26例，女 14例；年齡 12～67歲，平均(40.00±5.30)歲。受傷原因：摔傷 11例，墜落 6例，車禍傷 23例。骨折類型：肱骨髁上骨折 15例，尺骨鷹嘴骨折 11例，尺骨冠突骨折 4例，橈骨小頭骨折 10例。采用隨機數字表隨機分為觀察組與對照組，每組 20例。對照組接受常規康復治療，觀察組在常規康復治療的基礎上增加主動運動訓練時間和頻次，兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折類型等一般資料分析對比，差異無統計學意義(P< 0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組術前一般情況比較 Tab.1 Comparison of general condition between the two groups preoperatively

三、治療方法

兩組患者在治療期間都進行常規康復治療，觀察組在常規康復治療基礎上增加主動運動訓練的時間和頻次。

對照組(常規康復治療)：( 1) 術后 1～3 天(即 72 h 內)，抬高患肢，患肘給予分次冰敷，患肘在石膏固定下行等長肌肉收縮練習，10 次 / 組，每次持續 5 s，2 組 / 天，同側肢體的肩、腕及手關節行主動練習，各個關節均需主動練習，10 次 / 組，2 組 / 天；(2) 術后 3 天～12 周，X 線檢查內固定穩定，骨折對位良好，解除石膏固定，在患者無不適感的情況下，由經驗豐富的治療師完成肘關節被動活動訓練，循序漸進地增進肘關節的屈伸、旋轉活動度。治療師給予 2 次 / 天，每次 10 min 左右的肘關節周圍肌肉力量訓練。患者自主練習肘關節屈伸及旋轉，10 次 / 組，每次持續 5 s，2 組 / 天，同側肢體的肩、腕及手關節行主動練習，各個關節均須主動練習，10 次 / 組，2 組 / 天。治療期間給予患肢中頻脈沖電刺激、超聲波、紅外線等物理因子治療。

觀察組：常規康復治療基礎上增加患者主動運動訓練時間和頻次，每日主動運動時間增加 120 min 左右，在治療師的指導下，按照康復治療計劃表進行，并按要求記錄訓練的時間和頻次：( 1) 術后 3 天～2 周，仰臥位，患者在無重力或重力輔助體位下進行安全范圍內的活動，活動時可拆除支具，用健側肢體輔助患肘關節進行主動屈伸旋轉練習，3～4 次 / 天，每次 10 個；( 2) 術后 3～12 周：① 屈曲練習：坐位或仰臥位，上肢自然垂放于身體兩側，要求主動屈曲肘關節到最大角度，可雙側上肢同時用力屈曲，保持 10 s，10～20 次 / 組，3 組 / 天； ② 伸直練習，仰臥位或坐位，利用健側手托住患肘，要求肘關節主動伸展到最大角度，保持 10 s，10～20 次 / 組，3 組 / 天；③ 前臂旋轉練習：坐位，上臂夾緊體側，肘關節自然屈曲，按要求做前臂主動旋前、旋后動作，10～20 次 / 組，3 組 / 天；④ 屈肘肌練習：坐于桌旁，肘關節屈曲，前臂抵桌面下方，向上用力，連續堅持 10 s 后松開。用力時可用手觸摸到上肢上臂肌肉縮松，每組 10～20 個，每天 3 組；⑤ 伸肘肌練習：坐于桌旁，肘關節屈曲，前臂抵桌面上方，向下用力，連續堅持 10 s 后松開。用力時可用手觸摸到上肢上臂肌肉縮松，每組 10～20 個，每天 3 組。注意每天訓練至患者自覺有輕微疲勞感，休息后至第 2 天疲勞感可消失，且均在患者能承受的范圍內進行。

四、評價方法

術后 3 天及術后 12 周由同一位康復醫師對兩組患者進行肘關節主動屈曲、伸直角度及肘關節功能評估并記錄。

采用紐約特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS) 評分評價肘關節功能[2]：總分 100 分，包括疼痛 30 分，功能 20 分，矢狀面活動范圍 20 分，肌力 10 分，伸直攣縮 6 分，屈曲攣縮 6 分，旋后 4 分，旋前 4 分；評價標準：90～100 分為優；80～89 分為良；70～79 分為可；60～69 分為差。

五、統計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行錄入及統計學分析。計量資料采取 Kolm-ogorov-Smirnov 檢驗驗證是否符合正態分布，符合正態分布的兩組年齡比較采取兩獨立樣本t檢驗；術后 3 天和術后 12 周的肘關節屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分比較，采用重復測算的方差分析，并以x-±s表示，兩組患者之間的性別、受傷原因及骨折類型差異比較采取χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

所有患者術后 12 周均獲隨訪，未發生內固定松動、感染、異位骨化等不良并發癥。術后 3 天兩組患者肘關節主動屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分組間比較差異無統計學意義(P< 0.05)。術后 12 周，兩組肘關節主動屈曲、伸直角度、HSS 功能評分顯著高于術后 3 天，組內比較差異有統計學意義(P= 0.000)；且觀察組的主動屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分改善程度顯著優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P= 0.000)(表2、3)。

表2 兩組患者肘關節 HSS 功能評分比較 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

表2 兩組患者肘關節 HSS 功能評分比較 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

注：a與術后 3 天相比，P < 0.01；b與對照組相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

組別 術后 3 天 術后 12 周觀察組 66.55±7.09 92.45±3.87ab對照組 66.40±5.78 80.65±6.10a t 值 0.073 7.305 P 值 0.942 0.000

表3 兩組患者肘關節主動屈曲、伸直角度比較(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

表3 兩組患者肘關節主動屈曲、伸直角度比較(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

注：a與術后 3 天相比，P < 0.01；b與對照組相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

組別 術后 3 天 術后 12 周主動伸直角度 主動屈曲角度 主動伸直角度 主動屈曲角度觀察組(n = 20) 27.25±7.16 78.25±8.63b 3.50±5.64a 120.75±9.07ab對照組(n = 20) 25.75±8.47 75.75±8.93 11.75±4.38a 106.00±5.28a t 值 0.61 0.90 5.17 6.28 P 值 0.55 0.37 0.00 0.00

討論

肘關節骨折后通常需要手術治療，目前手術技術先進，醫療水平日益增新，但術后的優良率只達到 56%～87%，術后長時間固定等待骨折愈合，會造成關節僵硬、肌萎縮，骨的畸形愈合，甚至功能障礙[3-7]，嚴重影響肘關節的功能恢復，給患者帶來極大的心理打擊，不同程度地降低了患者對生活的期許。

常規康復治療肘關節功能極其注重術后的早期康復，肘關節骨折內固定術后的功能康復已是骨折內固定術后早期功能鍛煉的重要因素，已獲得普遍認同。研究表明，肘關節在內環境十分穩定的情況下，開始功能鍛煉時間對功能恢復的影響具有顯著的正相關，越早開始功能鍛煉，對肘關節恢復越好，功能改善越明顯，減少并發癥，縮短康復時 間[8-13]。本組研究中的所有患者通過 12 周治療后肘關節的主動屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分均較治療前有明顯改善(P= 0.000)，且無嚴重并發癥的發生。其作用原理主要是早期開展輕柔緩慢的關節活動度訓練，可以有效拉伸關節周圍肌肉、韌帶，關節囊等，有效防止關節的粘連，肌肉的萎縮，改善關節囊內滑液的吸收、分泌和循環。上述常規康復治療方法對于改善肘關節屈伸功能及上肢功能具有重要意義。

雖然早期被動手法結合物理因子治療能促進肘關節活動度及肌肉力量恢復，在臨床上筆者發現大多數患者肘關節活動度及肌肉力量在相當長的一段時間內仍不夠理想，究其原因：術后引起的肘關節疼痛、腫脹、周圍軟組織破壞，長時間支具固定，康復開始時間晚，患者主動鍛煉意識差，盲目依賴治療師，不愿嘗試主動訓練或是不知道主動鍛煉的方法，嚴重影響患肢功能恢復，延長肘關節恢復時間[14]。本研究發現患者主動參與運動訓練同樣重要，術后早期指導患者在可耐受范圍內增加主動關節活動度及肌肉力量訓練。術后 12 周患肘主動屈曲、伸直角度以及 HSS 功能評分均有顯著改善，增加主動訓練的觀察組與常規康復組組間差異有統計學意義。究其原因可能與術后早期進行主動結合被動的手法治療，不僅有利于關節囊內滑液的吸收和分泌，促進了關節內滑液向關節軟骨的滲透與擴撒，而且加速關節營養代謝，加速分化間質細胞，成為關節軟骨細胞，具有幫助修復損傷關節軟骨的作用，防止韌帶的纖維化攣縮，減少粘連，減輕關節疼痛。與此同時，主動收縮肌肉可促進血液循環和淋巴液的回流，減少失用性肌萎縮的發生[15]。主動運動訓練的目的是為了更好地讓局部攣縮粘連的組織得到充分的牽伸，能夠更好地展現患肘的關節范圍，練習過程中，需要避免關節周圍軟組織因暴力牽伸、劇烈疼痛而引發異位骨化或再次損傷的可能，并鼓勵患者做主動運動的同時，不要忘記積極運用患側上肢進行一些日常簡單的生活。

值得強調的是主動運動訓練需要患者的主動參與，并積極主動完成肌肉等長、等張收縮的運動訓練。肌肉收縮加強體內血液和淋巴液的回流，為骨骼和肌肉需要的營養提供更好的基礎，并且在一定程度上防止肌肉發生失用性的萎縮。肌肉等長收縮的作用在于肌腱和肌腹向近端滑移，預防和減少了粘連，促進血管生長。通過肌肉收縮，形成肌肉的縱向擠壓，為骨折愈合提供一個堅固的外環境。保護周圍組織和血管，增進新的循環。同時肌肉等長收縮時，肌肉在無氧代謝下會產生乳酸，刺激肌肉內部循環，利于血管擴張，方便組織營養的攝取[16]。肘關節的主動運動訓練，不僅能提高患者的主觀能動性，讓患者主動參與術后康復中，更能獨立完成康復訓練，并積極地記錄鍛煉時間，使患肘關節增加關節活動度的同時，肌力也得到很好的改善；且主動運動訓練避免了常規被動功能治療時的被動運動程度不足及時間有限，可以最大限度地發揮患者在康復鍛煉中的主導地位，從而達到增大關節的屈伸范圍，降低肌萎縮程度，避免了關節發生僵硬、功能障礙等，實現了“以患者為中心”的服務宗旨，更加強調醫師與患者之間的溝通與協助，體現更加完善的醫療體系，通過制定相關措施，以達到預期治療效果。但要掌握循序漸進原則，在加強關節活動度練習的同時，注意增強肌肉力量的訓練，以稍感疲勞為每次訓練的目標。要注意掌握持久鍛煉和積極主動、全身性鍛煉的原則，只有持久鍛煉才能產生相應的治療效果。如缺乏主觀意識，將影響預期效果，而提高和改善局部功能只有在全身狀況良好的基礎上才得以進行[17]。本研究的治療過程中，患者肘關節屈曲、伸直均做主動訓練，但需要注意的是，著重練習主動屈曲，與其他學者結果一致，外傷后優先恢復屈曲功能，可以有效縮短康復時間，并給患者樹立完全康復的信心[18]。

綜上所述，主動運動訓練結合常規康復治療，更能顯著改善肘關節骨折術后的主動屈伸功能，防止肌肉萎縮，減輕患者創傷后引起關節功能障礙，提高日常生活能力，幫助患者解決不必要的心理負擔，可作為綜合治療中的另一個可行措施。