腹主動脈遠端球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術?中的臨床療效

李娟

云南省西雙版納州人民醫院婦產科，云南西雙版納 666199

兇險性前置胎盤病情比較危急，是一種特殊的前 置胎盤，一般在剖宮產病史與子宮瘢痕產婦中比較常見，以胎盤在子宮瘢痕處附著，并和肌層嚴重粘連為主要的病理表現，部分患者還可能合并有胎盤植入情況[1]。該疾病比較兇險，容易引起產后大出血，對母嬰安全造成威脅。兇險性前置胎盤產婦一般經剖宮產術分娩，術中需采用縫扎止血降低出血量，從多年的臨床經驗來看縫扎止血下的產婦仍有較高的出血量和子宮切除風險，對產婦健康存在嚴重影響[2-3]。腹主動脈遠端球囊阻斷術近幾年被廣泛應用于臨床，該手術方案下，產婦損傷較小，子宮切除風險低，最大限度地確保了產婦和胎兒的健康。基于此，文章分析了腹主動脈遠端球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的臨床療效，并對2017年5月—2020年3月期間入院的68例兇險性前置胎盤剖宮產術患者進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取68例兇險性前置胎盤剖宮產術患者進行觀察，按照家屬意愿對患者分組為對照組和觀察組，每組34例。觀察組年齡27~36歲，平均（31.5±1.2）歲；孕周33.1~38.6周，平均（35.8±1.2）周；平均孕次（3.22±0.28）次；平均產次（1.27±0.23）次。對照組年齡26~37歲，平均（31.6±1.1）歲；孕周33.3~38.4周，平均（35.6±1.1）周；平均孕次（3.25±0.36）次；平均產次（1.23±0.27）次。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者和家屬同意該次研究。

納入標準：所有患者經超聲、MRI等檢查均可以確診；患者家屬在醫生的充分說明下自愿選擇手術方案；醫院倫理委員會批準該研究。

排除標準：精神障礙患者；自身免疫缺陷患者；合并嚴重婦科疾病的患者；凝血障礙患者；手術禁忌證患者。

1.2 方法

對照組以常規剖宮產術娩出胎兒，常規備血，胎兒娩出后在子宮壁注射20 U縮宮素（國藥準字H20059994），同劑量縮宮素靜脈滴注，250μg卡前列素氨丁三醇（國藥準字H20094183）宮壁注射，持續用藥至患者宮縮恢復，而后縫扎止血，嚴重出血患者切除子宮。

觀察組采取腹主動脈遠端球囊阻斷術治療，術前復查超聲，觀察胎兒發育情況，完善常規檢查，如凝血、生化免疫等，核實產婦孕周，排除相關禁忌證。合并貧血產婦術前糾正貧血，確保其血紅蛋白＞100 g/L，紅細胞比容＞0.3，常規備血，建立靜脈通道，監測中心靜脈血壓。術前1 h實施局麻，進行數字減影血管造影（DSA），經右下肢股動脈穿刺，置入12F導管鞘，經導絲置入COOK 20～45 mm主動脈成形球囊，至腎腹動脈下方、腹主動脈平L3~4椎體水平。推注造影劑調整球囊位置，確認位置理想后，勻速并緩慢注射生理鹽水4~10 mL，確認雙側股動脈搏動完全消失。推注時詢問產婦情況，若無異常則抽出生理鹽水，縮小球囊，導管鞘以肝素鹽水沖洗，妥善固定球囊與導管鞘，術后行平臥位，適當制動，快速轉剖宮產術。該組剖宮產術以及術后處理和對照組相同，在卡前列素氨丁三醇宮壁注射后，進行球囊擴張操作，阻斷腹主動脈血運，對前置胎盤進行剝離，合并胎盤植入產婦清理植入的胎盤組織；下推膀胱，顯露子宮下端，出血處進行縫扎止血，修復子宮肌層，抽出生理鹽水，觀察子宮創面是否有出血情況。針對明顯出血需進行二次球囊擴張，并對宮頸下段創面實施螺旋式縫合。再次抽出生理鹽水，重復以上操作直至出血停止，逐層縫合。產婦術中出血量＞1 000 mL且止血無效者，應快速補液，應用氨甲環酸止血，監測其體征，注意保暖，血壓控制在90/60 mmHg以上，輸注懸浮紅細胞和血漿，仍持續出血，血壓控制不佳產婦切除子宮。

兩組術后依據情況入住ICU觀察。置球囊產婦術后抽出生理鹽水，取出球囊，穿刺點加壓包扎，壓迫止血12 h，術后制動肢體，觀察下肢血運情況與動脈波動情況。

1.3 觀察指標

對比兩組手術指標，包括手術時間、手術失血量、術中輸血量以及子宮切除率。比較兩組的術后情況，指標包括ICU住院時間及總住院時間。比較兩組新生兒結局，包括新生兒體質量以及出生后1、5 min Apgar評分。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

觀察組子宮切除率是5.88%（2例），對照組是23.53%（8例），組間差異有統計學意義（χ2=4.221，P=0.040）。觀察組手術指標與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

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2.2 兩組患者術后指標對比

觀察組ICU住院時間、總住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后指標對比[(±s),d]

表2 兩組患者術后指標對比[(±s),d]

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2.3 兩組新生兒結局對比

觀察組新生兒結局與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結局對比（±s）

表3 兩組新生兒結局對比（±s）

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3 討論

兇險性前置胎盤增加了產婦的分娩風險，在剖宮產術后可能引起大出血，致產婦死亡[4]。常規臨床所應用的縫扎止血效果不佳，難以控制出血。有關數據顯示[5]，該病在剖宮產術后超過20%左右的患者出血量在5 000 mL以上，超過10%的患者出血量在10 000 mL以上，產婦病死率最高可以達到7%。為了實現快速止血，不得不采用子宮切除術，但該操作對產婦軀體健康和心理健康影響嚴重，子宮切除術損害了女性軀體的完整性，可能引起術后內分泌失調，同時導致產婦生育能力喪失[6]。在該病的治療中，應當以實現快速止血，并最大可能保留產婦子宮為基本原則。

腹主動脈遠端球囊阻斷術可以有效阻斷子宮血流，實現快速止血，減少子宮出血量，并為醫生提供清晰的手術視野與操作空間，對活動性出血點和創面進行縫扎止血[7-9]。選擇腹主動脈遠端阻斷子宮出血的優勢在于：妊娠后期子宮可以建立髂外動脈或是卵巢動脈側支循環以維持血供。操作時，將球囊置入腎腹動脈下方、腹主動脈平L3~4椎體水平位置，在不影響其他臟器供血的同時，阻斷了盆腔內血供[10-11]。單側股動脈穿刺創傷較小，操作簡單，降低了胎兒輻射量。在該次研究中，觀察組手術時間（89.63±6.28）min，手術失血量（927.44±48.38）mL，術中輸血量（655.28±62.57）mL，子宮切除率5.88%（2例），與對照組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。杭悅霞等[12]在其研究中也指出，腹主動脈遠端球囊阻斷術用于兇險性前置胎盤剖宮產術中，產婦手術時間（92.64±12.45）min，手術失血量（942.73±72.5）mL，術中輸血量（700.28±42.36）mL，子宮切除率5%（1例），與縫扎止血差異有統計學意義（P＜0.05）。其研究與該研究均認為腹主動脈遠端球囊阻斷術可以實現有效止血，降低子宮切除風險，而且操作簡單。在較小的手術創傷下，產婦住院時間更短，入住ICU風險低，保證了新生兒質量。

綜上所述，腹主動脈遠端球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用可以確保母嬰安全，值得推廣。