不同生殖衰老分期及激素替代治療的絕經期女性性功能障礙狀況分析

鞠 蕊 阮祥燕* 代蔭梅 白勇濤 楊幸子 施琰紅 許 新 楊 瑜 程姣姣

孫艷華3 李瑞玲3

女性性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)不僅嚴重影響女性生活質量，也影響社會和諧和家庭穩定。我國傳統文化對“性”的問題長期以來持保守態度，不論是醫生還是患者都對性避而不談，與西方國家相比，我國對FSD的研究極少，患者也很少因此來就醫尋求幫助[1]。

文獻[2]報道，年齡是FSD的重要影響因素：年齡越大，FSD的發生率越高。成年女性FSD的患病率為23%～65%，絕經期女性FSD患病率可升高達86.5%～100%[2-4]。女性從生育期到絕經后期，是經歷卵巢功能從旺盛到永久喪失的過程，可經歷數年甚至十余年的時間[5]。2011年生殖衰老分期(Stages of Reproductive Aging Workshop, STRAW+10)專題研討會[6]將這個過程分為7個期別，即生育期早期、生育期高峰期、生育期晚期、絕經過渡期早期、絕經過渡期晚期、絕經后期早期和絕經后期晚期。卵巢功能在個體中差異較大，相同年齡女性會處于不同的生殖衰老分期。本研究目的為調查我國女性不同生殖衰老分期FSD的現狀以及應用激素替代治療(hormone replace therapy，HRT)的絕經后女性FSD的現狀，為我國女性卵巢功能變化對FSD的影響提供臨床證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2020年8月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院及另外兩家醫聯體醫療機構(北京市朝陽區婦幼保健院、北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心)就診的女性患者1 045例，其中143例不符合條件被排除(111例在4周內無性生活;5例拒絕參加調查，3例在6個月內有分娩、流產史;6例因嚴重的抑郁癥服用抗抑郁藥物；18例惡性腫瘤術后)，最終納入902例為研究對象。所有入選者均簽署知情同意，本研究經首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會審批，倫理審批號：2020-KY-009-01。

(1)納入標準：①既往月經規律；②對月經周期情況能夠清楚描述以便對患者進行生殖衰老分期；③有雙側卵巢；④可以讀懂漢字并完成調查問卷。

(2)排除標準：①合并嚴重全身性疾病長期無性生活者：如血液系統疾病、免疫系統疾病、長期激素治療、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重類風濕、未控制的心腦血管疾病等；②過去6個月中有妊娠、流產或哺乳期者；③因異常子宮出血導致4周內無性生活者；④因生殖道畸形或女性盆底功能障礙性疾病4周內無性生活者；⑤有精神類疾病及用藥者；⑥無固定性伴侶4周內無性生活者。

1.2 生殖衰老分期方法

(1)無HRT治療者分期：根據STRAW+10研討會[6]標準，將研究對象中無HRT治療者分為5組：生育期組(reproductive group, R)146例、絕經過渡早期組(early menopausal transition group, ET)199例，絕經過度晚期組(late menopausal transition group, LT)87例，絕經后期早期組(early postmenopause group, EP)183例，絕經后期晚期組(late postmenopause group, LP)41例。

(2)已經應用HRT≥6個月的絕經后女性分期：分為2組：絕經后早期HRT組(early postmenopausal women using HRT, EP-HRT)，應用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，2/10 mg)207例；絕經后晚期HRT組(late postmenopausal women using HRT, LP-HRT)，應用雌二醇屈螺酮片(安今益,含雌二醇1 mg、屈螺酮2 mg)39例。

1.3 資料收集

本研究為多中心臨床研究，與前期研究[3]報道相同，通過面對面問卷調查，收集研究對象一般情況信息，包括：年齡、初潮年齡、首次分娩年齡、同居年限、性生活間隔時間、孕次、產次；軀體測量指標：身高、體質量、體質量指數(body mass index，BMI)、血壓、腰圍(waist circumference，WC)、臀圍(hip circumference，HC)。

1.4 女性性功能障礙評價

女性性功能指數(Female Sexual Function Index, FSFI)量表[7]是目前國際公認的女性性功能評價工具，其中文版本的有效性也已經得到了證實。FSFI量表分為性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交痛6個維度。FSFI總評分越高，表示性功能越好。FSD以及各維度的評分標準與文獻[3]的報道相同。

1.5 血清性激素指標測量

全部研究對象均檢測血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、雌二醇(estradiol, E2)，未絕經的女性檢測抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)。有月經的研究對象在月經周期第2～5天上午8～10點空腹取血；停經超過60 d及絕經后研究對象，于任意日上午10點前取血。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

未應用HRT的女性中，隨著生殖衰老分期的提高，女性年齡、同居時間、性生活間隔時間、BMI、腰圍、FSH逐漸增高；E2、AMH逐漸降低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。初潮年齡、首次分娩年齡、孕次、產次在未應用HRT的5組女性中，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 未應用HRT不同生殖衰老分期研究對象的臨床基本特征

EP-HRT組比EP組的FSH低、E2高，LP-HRT組比LP組的WC低、E2高，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。其余臨床特征比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 EP組與EP-HRT組、LP組與LP-HRT組女性臨床基本特征比較

2.2 不同生殖衰老分期女性FSD以及FSFI中6個維度障礙情況分析

隨著生殖衰老分期的提高，FSFI的總分逐漸降低，有FSD以及其6個維度障礙的比例逐漸升高，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中，LP組中有FSD、性欲障礙、性喚起障礙、陰道潤滑障礙、性高潮障礙、性滿意度障礙以及性交痛的比例均明顯高于R組和ET組(P<0.05)，除性喚起和性高潮障礙外還高于LT組(P<0.05),有陰道潤滑障礙和性交痛的比例明顯高于EP組(P<0.05)。EP組中有FSD以及6個維度障礙的比例均高于R組，除性高潮外其余維度障礙的比例也高于ET組，除性喚起和性高潮外其他維度障礙的比例還高于LT組(P<0.05)。LT組有性欲障礙的比例高于R組和ET組，性喚起障礙的比例高于R組，詳見表3。

表3 不同生殖衰老分期FSD及FSFI的6個維度障礙占比情況

EP-HRT組和LP-HRT組的FSFI總分明顯高于EP組和LP組，差異有統計學意義(P<0.05)。EP-HRT組有FSD、性欲障礙和性滿意度障礙的比例明顯低于EP組，LP-HRT組有陰道潤滑障礙、性滿意度障礙以及性交痛的比例明顯低于LP組，差異有統計學意義(P<0.05)。其他各維度障礙的比例均呈下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 EP組與EP-HRT組、LP組與LP-HRT組FSD及FSFI的6個維度異常占比情況

3 討論

隨著我國女性社會地位和受教育程度明顯的提高，越來越多的女性開始認識到性活動的重要性，有關FSD的研究也逐漸在國內展開。現有的國內外FSD的研究[8-9]中均按照女性年齡分組，本研究是首次根據STRAW+10分期系統對女性分5組進行FSD患病率的系統研究。卵巢功能變化可導致全身多個系統發生疾病，FSD也是其中之一。STRAW+10分期系統是目前國內外公認代表女性卵巢功能不同時期的“金標準”[6, 10]。與按照女性年齡分組相比，它更能體現女性卵巢功能下降對女性社會功能、生物軀體變化以及性功能障礙情況的影響。

研究[2-3]顯示，絕經后女性FSD的患病率明顯高于絕經前女性，本研究結果與之一致。一項流行病學調查[11]發現，以FSFI≤26.55分作為截斷值，FSD患病率為63.3%，但該研究未給出不同年齡或絕經期女性FSD的患病率。另一項研究[1]顯示，隨著年齡增加FSD的患病率從20～24歲女性的12.7%升高到65～70歲的81.6%。此研究的二次分析發現，絕經后女性和絕經前女性的FSD患病率分別為53.2%和22.8%，差異有統計學意義[12]。還有研究[13]顯示，40～65歲女性性欲障礙患病率為71.79%，其中絕經過渡期女性為80.39%，絕經期女性為94.66%，但研究中未給出FSFI得分的比較。另一項對40～65歲女性的研究[14]結果顯示，女性性欲障礙的患病率隨年齡增加而升高，在40～49歲、50～59歲、60～69歲的女性中分別為60.9%、72.4%、84%，但未描述性欲障礙的患病率與絕經的關系。絕經過渡期和絕經期女性的性欲障礙和性喚起障礙均高于生育期女性[15]。研究[16]顯示，FSFI各維度評分均隨著年齡的增加而降低，50歲以上女性與50歲之前女性比較差異明顯，但未進行絕經前后的分組研究。

本研究結果表明，絕經后晚期女性的陰道潤滑障礙和性交痛的比例明顯高于絕經后早期女性。在國外的研究[17-21]中，絕經后的時間長短與FSD的患病率報道不一致。一項研究[17]顯示，隨著絕經時間的延長，FSD患病率從絕經后第1年的88%下降到絕經后8年的34%。而另一項研究[18]顯示，隨著絕經時間的延長，FSD的患病率顯著增加。

女性性活動的下降有部分原因是雌激素濃度降低導致[2, 15]，尤其是絕經期女性泌尿生殖綜合征(genitourinary syndrome of menopause,GSM)的出現[19]。陰道干燥和性交痛是絕經期女性性功能障礙的首要原因[15, 20-21]。本研究結果符合上述女性生物學特征。

本研究的另一個重要發現是絕經后女性應用HRT對FSD有積極作用。國外研究[21-23]發現，在絕經女性中系統應用HRT治療，不僅對更年期癥狀有明顯改善，而且對性功能障礙相關的問題也有明顯的治療作用[21]，這些作用不僅在陰道潤滑和性交痛方面有所提高，在性欲、性高潮和性喚起方面也有一定的改善作用[22-23]。Dennerstein等[22]歷時8年追蹤了226名絕經期婦女性功能情況與雌激素的關系，研究發現雌二醇濃度與絕經過渡期自我報告的性反應和性欲水平呈正相關。但也有研究[24-25]得出了相反的結論，認為雌激素治療并未改善絕經期女性的性欲。考慮到不同絕經階段和不同藥物對FSD影響均可產生差異，因此本研究結果不能說明HRT與絕經期女性FSD之間的因果關系，還需要進一步的前瞻性對照研究提供更多的證據證明HRT對我國絕經后女性FSD的改善效果。

本研究反映出卵巢功能降低對FSD產生的影響。發生FSD的比例隨生殖衰老分期的提高而顯著升高，性欲和性喚起障礙的比例在絕經過渡晚期女性中明顯增加；絕經后期女性的FSD以及6個維度障礙的比例均明顯增加，尤其陰道潤滑和性交痛可隨絕經時間延長而進一步加重。應用芬嗎通2/10 mg的絕經后早期女性性欲障礙的比例更低，應用安今益的絕經后晚期女性陰道潤滑障礙和性交痛的比例更低。