肝原發性平滑肌肉瘤1例

李 橋，張 婭，譚 靜，屈生彪

1.昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省腫瘤醫院放射科，云南 昆明 650100；

2.昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省腫瘤醫院病理科，云南 昆明 650100

1 資 料

患者，男性，74歲，因腹脹不適1周入院，無畏寒、發熱、惡心、嘔吐等臨床表現，食欲正常，睡眠良好，體重無變化，大小便正常。查體：右側季肋區可觸及腫大肝臟，無明顯觸痛；皮膚、鞏膜無黃染。實驗室檢查：腫瘤標志物甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9均為陰性，神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）為50.42 μg/L（0.0～16.3 μg/L），細胞角蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）為4.1 ng/mL（＜3.3 ng/mL）；肝功能指標谷草轉氨酶、谷氨酰轉移酶、谷丙轉氨酶、白蛋白、球蛋白未見明顯異常。超聲檢查：肝內可見3個腫塊聲像，大小分別為13.6 cm×11.4 cm×9.2 cm（S2/S3），1.5 cm×1.4 cm×1.5 cm（S3），8.6 cm×7.5 cm×6.7 cm（S5/S6），形狀呈分葉狀，邊界不清楚，內部為低回聲，分布不均勻，后方回聲無變化，肝內管道結構受壓移位。彩色多普勒超聲：腫塊內可見豐富的血流信號。腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI；圖1）：肝臟多個大小不等、長T1長T2信號病灶，分別為12.1 cm×9.4 cm×11.1 cm（S2/S3）、7.4 cm×6.8 cm×6.9 cm（S5/6）、1.5 cm×1.4 cm×1.6 cm（S3），彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈高信號，表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值最低為0.464×10-3mm2/s，增強掃描動脈期不均勻強化，內見小片狀較明顯強化影及血管樣強化影，門脈期病變強化范圍增大，平衡期進一步明顯強化。右中腹腸系膜區見多發腫大淋巴結，部分相互融合，最大者為1.8 cm×1.7 cm，呈等T1稍長T2信號，DWI呈高信號，ADC值最低為0.532×10-3mm2/s，增強后不均勻明顯強化。診斷意見：肝臟多發性占位性病變，考慮原發性肝癌可能性大，待排除神經內分泌癌（轉移/原發）。右中腹腸系膜腫大淋巴結，考慮淋巴結轉移。超聲示左腎囊腫，膽囊、胰腺、脾臟、右腎及腎上腺未見確切異常，胸部CT示右肺上葉陳舊性纖維鈣化灶，胃鏡示慢性淺表糜爛性胃炎（以胃竇為主），結腸鏡示結腸多發息肉。

圖1 肝臟平滑肌肉瘤MRI圖像

病理學檢查（圖2A）：術中右肝標本大小為14.5 cm×11.2 cm×7.4 cm，切面見灰白色腫物，約9.0 cm×7.5 cm，包膜完整，內見少量出血壞死，腫瘤緊靠肝切緣；左肝標本大小為22.2 cm×17.1 cm×12.5 cm，切面見灰白色腫物，約13.4 cm×9.0 cm，有部分包膜，內見少量出血壞死，腫瘤緊靠肝切緣；無明顯肝硬化。有3枚腸系膜淋巴結，直徑為1.4～1.6 cm。鏡下檢查（圖2B）示肝左右葉腫瘤組織排列呈彌漫片狀，細胞梭形呈不規則狀，核大深染，異型明顯，可見瘤巨細胞，腫瘤內見壞死，周邊無包膜，肝組織無假小葉結構。腸系膜結節見腫瘤細胞。免疫組織化學（圖2C、D）檢查：vim（部分+），CK（個別細胞+），CK8（-），CK19（-），肝細胞石蠟抗原1（hepatocyte paraffin 1，Herpar1；-），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA；-），Des（-），actin（+），CD117（-），DOG（-），琥珀酸脫氫酶B（succinate dehydrogenase B，SDHB；±），CD34（-），S-100（-），鈣結合蛋白（caldesmon；部分+），Ki-67增殖指數（約30%+），syn（-），cgA（-）。病理學診斷為梭形細胞惡性腫瘤，結合H-E及免疫組織化學，支持間葉性惡性腫瘤，傾向平滑肌肉瘤。

圖2 病理大體標本、H-E染色及部分免疫組織化學切片圖像

2 討 論

肝原發性平滑肌肉瘤是極為罕見的肝臟惡性腫瘤，占肝臟原發性惡性腫瘤不足1%［1］，起源于肝臟間葉組織，多數認為起源于肝臟膽管或血管的平滑肌細胞［2］，常見于中老年人，男性多于女性［3］，年齡分布為22～73歲［1-17］。該病發病機制不明，臨床表現無特異性，常為體檢時發現，通常瘤體較大，直徑大于4 cm［4］，主要表現為 ① 多發生于肝右葉，其次是左葉或左右葉同時受累［5］；② 患者一般無乙肝病史，但也有文獻［6］報道合并乙型病毒性肝炎；③ 無肝硬化，肝功能通常正常；④ AFP通常陰性。本研究患者為肝內多發病灶，無乙肝病史，肝功能大致正常，AFP陰性。大體標本多為單發腫塊，可有出血、囊變或壞死，也可形成假纖維包膜。鏡下見梭形細胞編織狀排列，免疫組織化學示：波形蛋白（間質細胞表達）、Desmin［抗體僅與結蛋白反應，結蛋白在平滑和橫紋肌細胞及其腫瘤（例如肝細胞）中表達］、SMA（平滑肌及肌上皮細胞來源腫瘤表達）陽性［7］。國內外有關肝原發性平滑肌肉瘤影像學表現及鑒別診斷的文獻很少，常為個案報道，筆者通過本病例并復習相關文獻，總結該病特點如下。① 肝實質內較大的腫塊，多為單發［2］，也可多發，本病例為多發；② 腫瘤惡性程度高，生長迅速，直徑＞4 cm，腫瘤中央或周邊可因缺血而壞死［2］，壞死及囊變區域可占據腫瘤大部分，并達腫瘤邊緣。壞死囊變部分MRI表現為無強化長T1長T2信號；③ 肝原發性平滑肌肉瘤血供來自肝動脈，腫瘤周邊血管豐富，增強掃描腫塊實性部分呈持續性不規則明顯強化［8］，包膜見明顯強化，研究［2］認為邊緣強化非包膜強化，而是因為腫瘤周邊被豐富的血管包繞；④ 淋巴結轉移以腹腔內及腸系膜淋巴結轉移多見。本例患者MRI表現為肝內3個長T1長T2信號分葉狀腫塊，左葉病灶較大，DWI示腫瘤實質部分擴散受限，增強腫瘤實質呈漸進性明顯強化，與文獻［8］報道相符。

肝原發性平滑肌肉瘤的鑒別診斷。① 肝細胞癌：病灶增強呈“快進快出”強化征象，且常為肝硬化背景，AFP陽性。若有壞死，以中央壞死為主，周邊壞死少見，淋巴結轉移肝癌以肝門部及腹膜后為主。肝原發性平滑肌肉瘤呈持續性強化，且淋巴結轉移常見于腸系膜，可作為鑒別點。② 囊腺癌：以囊性成分為主，腫瘤邊緣可見強化的結節突入腔內，而平滑肌肉瘤的強化實質部分多較厚實。③ 神經內分泌癌：肝臟內邊界清楚伴有不均勻密度/信號的腫塊，且病灶偏大，內部還有無強化壞死區及液化區［14］。此外還應與纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等少見肉瘤鑒別。

肝原發性平滑肌肉瘤的MRI表現有一定特點，當肝臟內發現較大單發或多發性占位性病變，且內見多發壞死囊變區，無肝硬化背景，增強為持續性強化，應考慮到肝原發性平滑肌肉瘤的可能，但術前診斷較困難，最終明確診斷仍需依靠病理學及免疫組織化學檢查。