低分子肝素鈣聯合阿替普酶對急性缺血性腦卒中患者神經功能的影響

趙丹丹

（河南省洛陽市欒川縣人民醫院心內科 欒川471500）

急性缺血性腦卒中主要是由腦動脈閉塞引起的腦組織梗死，多發生于中老年人群，致死、致殘率較高。目前對于早期發病患者，溶栓治療依然是臨床主要治療手段，但隨著臨床實踐發現單一溶栓治療效果有限，對部分患者效果不顯著，因此聯合其他有效藥物共同提升治療效果具有重要意義。低分子肝素鈣是普通肝素通過解聚而制成的一類分子量較低的肝素，但其藥效優于普通肝素，目前在臨床被廣泛應用[1]。本研究為探討低分子肝素鈣與阿替普酶的聯合治療效果，選取我院急性缺血性腦卒中患者為研究對象?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月～2020年7月收治的急性缺血性腦卒中患者88例，按治療方案不同分為溶栓組和聯合組，各44例。溶栓組男24例，女20例；年齡45～75歲，平均（60.23±7.14）歲；發病時間1～7 h，平均（4.15±1.38）h。聯合組男22例，女22例；年齡45～76歲，平均（60.59±7.50）歲；發病時間1～6 h，平均（3.67±1.06）h。兩組一般資料（發病時間、性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準（1）納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中相關診斷標準；患者及家屬均簽署知情同意書；首次發病，發病時間＜8 h；認知功能正常，可正常交流。（2）排除標準：對本研究藥物過敏；合并惡性腫瘤；有凝血功能障礙；既往有顱腦出血病史；近3個月發生心肌梗死；合并嚴重高血壓、糖尿病。

1.3 治療方法 兩組均予以血常規、凝血功能檢查，同時給予甘露醇、腦神經營養劑、抗凝等常規治療。

1.3.1 溶栓組 予以注射用阿替普酶（注冊證號S20160054）靜脈溶栓治療，0.9 mg/kg，最大劑量不得超過90 mg。總劑量的10%于1～2 min內完成靜脈注射，剩余劑量在60 min內靜脈滴注結束。24 h后若無異常反應予以阿司匹林腸溶片（注冊證號H20130340）100 mg/次，1次/d，連續用藥1周。

1.3.2 聯合組 在溶栓組溶栓治療基礎上予以低分子肝素鈣注射液（國藥準字H20060190）治療，5000單位/次，皮下注射，2次/d，持續用藥1周。

1.4 療效判定標準 治療后患者美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低≥91%為基本痊愈；NIHSS評分降低46%～90%為顯效；NIHSS評分降低18%～45%為有效；NIHSS評分降低＜18%或死亡為無效[3]。（基本痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%=治療總有效率。

1.5 觀察指標（1）比較兩組臨床療效。（2）兩組治療前后神經功能恢復情況以NIHSS量表評定，總分為0～42分，分數越高表示神經功能恢復越差[4]。（3）比較兩組治療前后凝血功能，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D），以全自動生化法進行檢測。（4）比較兩組治療前后日常生活能力以日常生活能力評定量表（Barthel）評估，總分0～100分，評分越高表示患者生活能力越強。（5）比較兩組惡心、頭暈、乏力等不良反應發生情況。

1.6 統計學分析 以SPSS22.0軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較 聯合組治療總有效率97.73%高于溶栓組75.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組NIHSS、Barthel評分比較 治療后聯合組NIHSS評分較溶栓組低，Barthel評分較溶栓組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS、Barthel評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS、Barthel評分比較（分，±s）

Barthel評分治療前 治療后聯合組溶栓組組別 n NIHSS評分治療前 治療后4444 t P 21.38±4.7920.75±4.360.6450.5219.21±2.6812.83±3.765.201＜0.00150.67±5.2851.93±5.891.0570.29478.35±6.2060.42±5.0914.827＜0.001

2.3 兩組凝血功能比較 治療后聯合組PT、APTT較溶栓組高，FIB、D-D較溶栓組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能比較（±s）

表3 兩組凝血功能比較（±s）

時間 組別 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（g/ml）治療前聯合組溶栓組4444 t P治療后聯合組溶栓組4444 t P 10.93±0.9211.25±1.031.5370.12813.97±0.5812.16±0.3018.386＜0.00125.49±2.0626.31±2.581.6480.10336.47±3.2131.80±2.877.194＜0.0014.69±0.464.51±0.401.9590.0532.62±0.303.47±0.697.494＜0.0011.43±0.751.32±0.610.7550.4530.40±0.290.96±0.466.831＜0.001

2.4 兩組不良反應發生情況比較 聯合組發生惡心1例、乏力1例；溶栓組發生惡心2例、頭暈1例、乏力2例，聯合組不良反應發生率4.55%（2/44）與溶栓組11.36%（5/44）比較，差異無統計學意義（χ2=1.397，P=0.431）。

3 討論

急性缺血性腦卒中早期患者溶栓治療為首選治療方式，其能使阻塞血管再通，恢復缺血部位血流灌注，降低局部腦組織的壞死程度，但溶栓治療后會出現部分栓子未徹底清除，加上部分崩解斷裂的血栓重新形成新血栓，造成再次梗死[5]。

目前臨床一線的溶栓治療藥物為阿替普酶，屬于重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），能與血栓表面纖維蛋白選擇性結合，結合復合物與纖維溶酶原親和力較高，溶栓效果較好，可改善急性缺血性腦卒中患者神經功能損傷[6]。低分子肝素鈣是由普通肝素經過化學方法或酶的促解聚而產生，含有抗血栓和抗凝血物質，可通過增強體內纖溶酶活性，降低血小板聚集力，達到溶解血栓的作用，與普通肝素比較，其抗凝效果好，易吸收，半衰期長，可增強血管內皮細胞的抗栓作用[7]。本研究將阿替普酶與低分子肝素鈣聯合應用，結果顯示，聯合組治療總有效率高于溶栓組，NIHSS評分低于溶栓組（P＜0.05），可見兩種藥物聯合應用效果良好，能緩解患者的神經功能缺損癥狀。有研究表明，急性缺血性腦卒中患者存在凝血系統的平衡失調，凝血功能增強、纖溶失衡是導致血栓形成及發展的根本原因[8]。本研究對患者的凝血功能進行分析，結果發現，治療后聯合組PT、APTT高于溶栓組，FIB、D-D低于溶栓組（P＜0.05）。分析原因認為，低分子肝素鈣能與抗凝血酶Ⅰ高度親和，加速凝血酶Ⅱa及Ⅹa失活，并且能抑制纖維蛋白溶解，從而減少纖維蛋白對微小血管的二次阻塞，同時與阿替普酶的溶栓作用聯合應用，能進一步改善凝血功能，提升治療效果[9]。本研究在治療過程中兩組患者不良反應較少，表示低分子肝素鈣安全性較高。另外，本研究結果表明，患者經過治療后日常生活能力提高，這可能與患者癥狀緩解、病情好轉有關。

綜上所述，低分子肝素鈣聯合阿替普酶治療急性缺血性腦卒中效果顯著，能幫助患者改善神經功能和凝血功能，提高其日常生活能力，同時還具有較高安全性。