三種動脈阻斷術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中的止血效果對比

劉俏 趙衛華 唐婕

兇險性前置伴胎盤植入屬于妊娠生理現象的一種,一般情況下是指孕婦妊娠＞28周后,胎盤組織附著于子宮下段,胎盤組織部分下緣結構向宮頸內口深入,部分或完全覆蓋宮頸內口,誘導胎盤組織分布位置發生改變,使其低于胎先露部位［1］。就目前臨床經驗來看,前置胎盤孕婦若不能得到有效的治療,嚴重的會威脅到孕產婦和胎兒的生命安全。現階段有效處置兇險性前置胎盤的方式是對其進行剖宮產手術。目前球囊阻斷術在該手術中得以廣泛應用,是指于數字減影血管造影(DAS)技術支持下在特定部位置入球囊,再根據孕產婦實際情況進行判斷將血流阻斷。現階段主要采用兩種術式,分別是雙側髂內動脈球囊及腹主動脈球囊阻斷術,除此之外,也可以預防性選擇子宮動脈置管栓塞術進行預治療,本研究采用三種不同的術式對孕婦進行治療,現將相關數據總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年9月于本院行兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術的孕婦90例,年齡23～45 歲,平均年齡(33.9±4.2)歲；75例經產婦,15例初產婦；平均孕周(38.9±1.2)周。根據動脈阻斷術的不同分為子宮動脈栓塞術組(UA組)、雙側髂內動脈球囊阻斷術組(IA組)、腹主動脈球囊阻斷術組 (AA組),每組30例。納入標準：符合首屆數字中醫藥學術交流會有關兇險性前置伴胎盤植入剖宮產的相關診斷標準［2］；產前均經磁共振及彩色超聲檢查后確診為中央性前置胎盤；產前均經磁共振及彩色超聲檢查后高度懷疑出現胎盤植入；孕婦術中情形確認為兇險性前置胎盤,術后進行病理實驗確認出現胎盤植入。排除標準：糖尿病孕婦；腦、心、腎、肺等重要臟器功能嚴重缺陷孕婦；合并妊娠期高血壓、糖尿病等較為嚴重的妊娠期并發癥者；合并惡性腫瘤或者其他重大器官以及組織出現嚴重疾病者；胎兒均為單胎且整體處于良好狀態。本研究所有孕婦均知情同意本研究,同時經過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 UA組：在DSA 下,孕婦取仰臥位,于右腹股溝部位進行充分消毒,隨后鋪巾,采取Seldinger 技術于孕婦右側股動脈部位的穿刺點完成動脈穿刺,導入血管擴張器及動脈鞘等工具,待位置完全確定好后注射肝素鈉進行抗凝,找合適位置于孕婦體外進行固定,隨后行剖宮產術。

AA組：孕婦進入DSA 手術室進行球囊置入術。手術時孕婦取仰臥位,對孕婦右側腹股溝及其周圍的皮膚充分消毒、隨后鋪巾。準確定位右側股動脈穿刺點,逐層使用利多卡因完成局部麻醉。介入科醫師對孕婦右側股動脈選取Seldinger 術準確穿刺,在DSA 下將12F 動脈鞘插入,逐漸推送將10F 球囊導管緩慢推送,直至孕婦腎動脈以下的腹主動脈部位,阻斷位置進行確認后將0.9%的氯化鈉取3～5 ml 向球囊注入完成擴張,待足背動脈波動完全消失后將球囊排空,于體外找合適的位置對球囊導管進行固定,仔細將穿刺部位包扎好隨后將孕婦送至手術室安排剖宮產手術。

IA組：孕婦進入DSA 手術室進行球囊置入術。手術時孕婦取仰臥位,將孕婦雙側腹股溝及其周圍的皮膚進行充分消毒,隨后鋪巾,將穿刺部位確定后逐層進行局部麻醉。同樣選用Seldinger 技術對孕婦雙側股動脈完成穿刺,隨后于兩側分別將6F 動脈鞘置入。于孕婦左、右側股動脈將5F 球囊導管插入,隨后將球囊封堵位置進行準確確定,將稀釋顯影劑依次注入孕婦兩側,確定球囊處于雙側髂內動脈主干內后將球囊排空,將球囊導管于體外固定,隨后安排剖宮產手術。

三組孕婦切口選擇子宮體部+子宮下段上部,盡量避開胎盤,視孕婦實際情況確定是否需要進行宮底切口,保證胎兒娩出。臍帶剪斷后,UA組孕婦馬上進行雙側子宮動脈栓塞術,將顯影劑注入孕婦股動脈的插管中,將子宮動脈走向進行進一步確認,于雙側子宮動脈進行插管,采用明膠海綿顆粒完成雙側子宮栓塞,隨后繼續造影來檢測雙側子宮動脈是否處于完全閉塞狀態,待確認子宮創面未出現活動性出血等情況后將子宮切口縫合。IA組及AA組需盡快將0.9%的氯化鈉溶液注入阻斷球囊內,將雙側髂內動脈、腹主動脈的血流進行阻斷,隨后醫生視孕婦實際情況確定是否需要進行止血、胎盤剝離以及縫合等。阻斷腹主動脈血流的時間應≤10 min,阻斷髂內動脈血流的時間應≤30 min,若在以上阻斷時限內仍無法進行有效止血,可將球囊內的氯化納液釋放出,待2～3 min 后再將0.9%的氯化納液注入進行血流阻斷。待剝離面的止血縫合工作完成后,分次將球囊內的氯化鈉液抽出,保證孕婦血流供應的恢復,待確認子宮創面未出現活動性出血等情況后,將子宮切口縫合。研究所有孕婦均需要留置引流管,術后2 h 內需密切觀察引流管引流量及產婦生命體征,確定不會出現出血等不良事件后,將導管或球囊拔出,將穿刺部位適當包扎。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比三組手術指標 手術指標包括子宮切除率、產后血紅蛋白、輸血量、手術時間以及術中出血量。

1.3.2 對比三組術后相關指標 術后相關指標包括術后發熱、穿刺部位出血、穿刺部位感覺異常發生率及住院天數、術后最高體溫。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦手術指標對比 UA組孕婦手術時間長于IA組及AA組,IA組孕婦手術時間長于AA組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；UA組的術中出血量、輸血量、子宮切除率均顯著高于IA 及AA組,產后血紅蛋白水平均顯著低于IA組及AA組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組孕婦手術指標對比［n(%),］

表1 三組孕婦手術指標對比［n(%),］

注：與UA組對比,aP＜0.05；與AA組對比,bP＜0.05

2.2 三組孕婦術后相關指標對比 三組孕婦術后發熱、穿刺部位出血、穿刺部位感覺異常發生率及住院天數、術后最高體溫對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組孕婦術后相關指標對比 ［n(%),］

表2 三組孕婦術后相關指標對比 ［n(%),］

注：三組對比,P＞0.05

3 討論

研究數據顯示,90%的兇險性前置胎盤伴胎盤植入孕婦在進行剖宮產手術時都會大量出血,且出血量＞3000 ml,其中有10%左右的產婦出血量＞10000 ml。出血過多會累及其他器官,導致凝血功能出現異常,嚴重的會誘發席漢綜合征等危害較大的并發癥［3］。現大多數研究認為,兇險性前置胎盤植入與多次人工流產和妊娠有較為密切的聯系,其會導致孕婦子宮內膜組織結構出現程度不一的病理損傷,在隨后的胚胎植入過程中導致血液供應量不足,胎盤實際面積異常增大,直至擴展到子宮下段,進而引發前置胎盤。前置胎盤剖宮產手術整體操作難度較高,且手術操作精準度要求極高,整個手術還會涉及到各種復雜器械的使用。就目前醫療手段來說,若孕婦大量出血后采用常規方式不能有效止血時應考慮進行子宮切除,這是目前最有效的止血方式。但切除子宮后產婦心理及身體機能都會受到不同程度的損傷。現階段的研究熱點主要聚焦于如何通過圍術期干預來降低術中出血率,最大程度的保留子宮,提升孕婦的身體機能和心理狀態［4］。

本研究數據顯示,UA組孕婦手術時間(143.6± 24.1)min 長于IA組的(114.6±16.7)min 及AA組的(104.5±21.5)min,IA組孕婦手術時間長于AA組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；UA組的術中出血量、輸血量、子宮切除率均顯著高于IA 及AA組,產后血紅蛋白水平均顯著低于IA組及AA組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。三組孕婦術后發熱、穿刺部位出血、穿刺部位感覺異常發生率及住院天數、術后最高體溫比較差異無統計學意義(P＞0.05)。考慮主要原因在于：妊娠期子宮整體側支循環和血供相對豐富,供血渠道主要包括子宮動脈、非常密集的靜脈叢、卵巢動脈分支、髂內動脈以及出現異常增生血管等。因此,僅對孕婦子宮動脈進行栓塞整體止血效果不佳。本研究中使用兩種球囊進行阻斷,整體血量控制結果相似,子宮切除率及出血量控制情況均明顯優于子宮動脈栓塞術。在手術時間這一指標上,UA組手術時間最長,AA組手術時間最短。考慮其主要原因在于：腹主動脈具有較多的下屬動脈,在較長的一段時間內將腹主動脈血流進行阻斷,可增加盆腔內其他器官組織發生再灌注損傷的幾率,因此,在進行手術時應嚴格的準確把握腹主動脈單次阻斷的整體時間。目前數據顯示,球囊阻斷術時單次阻斷腹主動脈的時間應控制在10 min 內；單次阻斷髂內動脈的時間應控制在30 min 內。但也有文獻指出腹主動脈阻斷80 min、髂內動脈阻斷120 min的相關報道。因此,在行球囊阻斷術時還應通過大量的樣本實驗才確定阻斷的最佳時間。同時有關三種術式放射量的研究指出,胎兒只有暴露于＜100 mGy 的X線下其發育功能才不會受到損傷。髂內動脈術球囊塞入時間較腹主動脈時間長,因此胎兒接受的輻射量較腹主動脈更高［5］。

綜上所述,相較于子宮動脈栓塞術,髂內動脈及腹主動脈置入球囊術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中的整體止血效果更佳,子宮切除率相對較低,但腹主動脈整體放射時間短,具有較高的放射安全性。