輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段單發結石的對比研究

盧凱 陳智慧 鄧有強 黎俊強 駱峰 羅惠蘭

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一,可引起患腎積水甚至導致腎功能損害。對于保守治療失敗的患者,目前治療輸尿管上段結石的方法包括體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管硬鏡下碎石術、輸尿管軟鏡下碎石術(fexible ureteroscope lithotripsy,F-URS)、經皮腎窺鏡下碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)等。隨著微創技術的發展和普及,開放手術取石術臨床中已較少開展。各種手術方式各有優劣,對于單發的輸尿管上段結石選用何種手術方法更好,目前臨床上沒有定論,缺乏前瞻性的對照試驗研究。本文對輸尿管上段單發結石患者分組分別給予輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療,對其臨床療效及并發癥等進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2019年7月于本院門診就診的83例輸尿管上段單發結石患者研究對象,按手術方式不同分為輸尿管軟鏡組(42例)和腹腔鏡組(41例)。輸尿管軟鏡組中,男23例,女19例；平均年齡(41.6±10.5)歲,平均結石直徑(1.8±0.3)cm；結石位置：左18例,右24例；其中,合并尿路感染20例,合并糖尿病5例。腹腔鏡組中,男20例,女 21例；平均年齡(43.2±11.8) 歲,平均結石直徑(1.9±0.4)cm；結石位置：左16例,右25例；其中,合并尿路感染20例,合并糖尿病4例。兩組患者的性別、年齡、結石直徑、結石位置等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組的手術操作均由同一組醫生完成。合并泌尿系統感染的患者均行細菌培養及藥敏試驗檢查,并予抗感染治療至尿培養轉陰后手術治療。合并高血壓、糖尿病患者,術前控制好血壓、血糖。所有患者術后隨訪3～6個月。

輸尿管軟鏡組接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療：術前14 d 于門診在局部麻醉(局麻)下行患側輸尿管內支架管置入術。采用插管全身麻醉(全麻),取截石位,先拔除預先留置的雙J 管,然后輸尿管硬鏡進鏡到輸尿管上段置入導絲,在導絲引導下向患側輸尿管內置入輸尿管軟鏡鞘,置入輸尿管軟鏡并找到輸尿管結石,經軟鏡工作通道置入200 μm 鈥激光光纖,調整鈥激光能量,將結石擊碎至粉末后退出軟鏡,再次留置雙J 管。

腹腔鏡組接受后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療：氣管插管全麻,取健側臥位,腰橋墊高,腋中線髂前上棘上約2 cm 處作一長約1.5 cm 橫行切口,鈍性分開肌層與腰背筋膜,手指進入推開腹膜,擴大間隙,置入自制氣囊,充氣600～700 ml 以擴大腹膜后空間,然后分別于腋前線髂前上棘內側2 cm、腋后線 12 肋下置入10 mm 及5 mm Trocar。自腋中線骼嵴上的工作通道置入腹腔鏡,建立氣腹,維持壓力12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),尋找腰大肌并在靠近腰大肌側分離出輸尿管,找到結石所在部位,無損傷鉗固定結石上方防止結石上移,用電鉤切開結石所在處上方輸尿管壁,完整取出結石,探查輸尿管是否通暢并沖洗結石部位。留置5F 雙J 管,4-0 薇喬線間斷縫合輸尿管切口,留置引流管。術后2～3 d 無明顯引流液后拔除。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組術后2～4 d 復查腹部平片,術后4～6周拔除雙J 管。比較兩組Clavien-Dindo 分級、結石清石率、術后發熱率、并發癥發生率、手術時間、住院時間、疼痛評分及住院費用。結石清除：術后1個月復查泌尿系CT 或者平片,結石大小＜3 mm。術后采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后8 h 的疼痛程度。并發癥采用并發癥評分系統Clavien-Dindo 分級,Clavien-Dindo 分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅱ級。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組的Clavien-Dindo 分級、結石清石率、術后發熱率及并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。輸尿管軟鏡組手術時間(58.1±11.2)min 及住院時間(4.2±0.6)d 均明顯短于腹腔鏡組的(77.3± 17.5)min、(6.5±1.2)d,術后疼痛評分(2.3±0.5)分低于腹腔鏡組的(4.3±1.3)分,住院費用(2.5±0.4)萬元高于腹腔鏡組的(1.8±0.6)萬元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。輸尿管軟鏡組術后結石殘留5例,其中,3例予藥物排石治療,1例行ESWL 聯合藥物排石治療后排出,1例患者拒絕再次處理；腹腔鏡組 1例術中結石上行至腎盂,改行PCNL 清除結石。輸尿管軟鏡組術后發熱5例,腹腔鏡組術后發熱1例,均給予抗感染治療后好轉。輸尿管軟鏡組并發癥為泌尿道感染需要抗生素升級治療；腹腔鏡組為術后出現漏尿,經過引流后恢復。

表1 兩組Clavien-Dindo 分級、結石清石率、術后發熱率及并發癥發生率比較［n(%)］

表2 兩組手術時間、住院時間、疼痛評分及住院費用比較()

表2 兩組手術時間、住院時間、疼痛評分及住院費用比較()

注：與腹腔鏡組比較,aP＜0.05

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病之一,可引起輸尿管梗阻至腎積水,若不及時處理,則可導致患側腎功能受損。對于輸尿管上段單發結石,治療方法有多種,包括體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、后腹腔鏡切開取石等。在臨床工作中,治療方案的選擇取決于多種因素,包括結石的大小、位置、硬度、結石嵌頓時間長短、腎積水情況、外科醫生熟悉的技術、儀器設備以及患者的意愿等。ESWL 因簡單、經濟、創傷小,是輸尿管上段結石的常用治療手段,但其清石效果受結石大小、輸尿管條件等多種因素影響,總體清石率較低,特別對于直徑＞1 cm 的草酸鈣結石,常需反復多次ESWL 治療,而反復多次的ESWL 治療可導致輸尿管受損,療效下降,并發癥增多［1］。輸尿管硬鏡是治療輸尿管中、下段結石的首選方法,但對于輸尿管上段結石的治療效果并不理想,結石清除率相對較低,結石有上行至腎盂而致手術失敗的風險,當患者存在輸尿管迂曲、輸尿管狹窄等畸形時也會導致進鏡或者碎石困難而無法完成手術［2］。PCNL 是大體積腎結石、復雜腎結石及合并腎結石的輸尿管上段結石的首選治療手段,但PCNL 較其他幾種微創手術創傷大,出血、感染的風險相對較高［3］,并不是輸尿管上段單發結石的首選治療。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術創傷小、恢復快、清石率高,是輸尿管上段單發結石的常用治療手段之一,特別對于上段較大較硬或嵌頓時間較長的輸尿管單發結石、輸尿管嚴重迂曲或者需要同時處理同側腹膜后疾病的患者,后腹腔鏡下輸尿管切開取石術可作為首選。同時后腹腔鏡下輸尿管切開取石術不會導致腎內壓力升高,術中切開輸尿管可以降低近端腎盂內壓力,因此感染的風險相對較低［4］,但是后腹腔鏡下輸尿管切開取石術對于醫生的技術要求相對較高,特別對于肥胖患者,尋找輸尿管存在一定難度,手術時間相對較長。輸尿管軟鏡通過人體自然腔道碎石,鏡體柔軟度高,末端活動度大,對上移至腎盂或腎盞的結石有絕對優勢,顯著提高了結石清除率,也是治療輸尿管上段結石的常用方法,具有微創、恢復快、術后疼痛輕等優點［5］,但輸尿管軟鏡成本高、易損壞、耐用性差,住院費用相對較高,同時術中存在腎集合系統內高壓,有發生感染的風險。

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在治療輸尿管上段單發結石上孰優孰劣結論不一,且現有研究多為回顧性研究,缺乏嚴謹的前瞻性隨機對照研究。有研究顯示,后腹腔鏡下輸尿管切開取石術清石率高于輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術,但后者具有手術時間及住院時間短等優點［6］。

綜上所述,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段單發結石均能取得滿意的清石率,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術患者術后疼痛更輕,恢復更快。臨床中采取哪一種術式要結合患者的具體情況選擇,因輸尿管軟鏡下集合系統壓力較大,所以對于感染較重的患者,應優先選擇后腹腔鏡下輸尿管切開取石,而對于肥胖患者、心肺功能不理想的患者,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術更合適。另外,手術醫生應根據自己對手術方式的熟練程度去選擇術式,才能取得更好的手術療效。