超聲引導下雙側腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術后的鎮痛效果觀察

黃少濤 楊偉雄 林映紅 張小藝

任何年齡段均可發生闌尾炎,尤其以20～30 歲的青壯年群體較為常見,發病率可占40%左右［1］。闌尾的解剖特點使其容易管腔阻塞或血供終止而引起闌尾壞死,并發細菌感染,造成闌尾炎。大部分闌尾炎需行手術治療,而腹腔鏡是較開放性手術而言更具優勢的一個手術方案。腹腔鏡手術創傷小,益于術后更好的恢復。無論采取何種手術方案,術后均存在不同程度的疼痛,腹腔鏡手術也不例外［2］。現階段,最常應用于術后鎮痛的為靜脈自控鎮痛,因無法控制患者給藥劑量和次數,往往存在誘發惡心、過度鎮靜等不良反應的風險［3］。故,臨床上急需一種安全有效的鎮痛方式。在超聲引導下行腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯已應用于胃癌根治術后、腹腔鏡全子宮切除術后鎮痛,并且獲得了令醫患共同滿意的鎮痛效果［4］。腹橫肌平面阻滯無法滿足腹部正中部位手術區域的鎮痛,因此使得臨床上鎮痛推廣應用受限［5］。但是,以上兩種阻滯方式均存在不同程度的鎮痛作用,基于此,作者將其應用于腹腔鏡闌尾切除術后患者,探討哪一種阻滯方式更具優勢,旨在為臨床操作提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院內醫學倫理委員會批準,選取本院2019年6月～2020年12月收治的90例行腹腔鏡闌尾切除術患者作為研究對象,納入標準［6］：①均行腹腔鏡下闌尾炎切除術者；②均已實施全身麻醉(全麻)者；③年齡18～60 歲,體重40～70 kg 者。排除標準：①本研究藥物過敏者；②伴凝血功能障礙者；③伴心、肝等器官嚴重障礙者。根據阻滯不同將患者分為A組、B組、C組,每組30例。A組男17例、女13例,平均年齡(44.81±8.51)歲,平均體重(54.71±5.32)kg；B組男16例、女14例,平均年齡(46.39±8.24)歲,平均病程(55.03±5.71)kg；C組男18例、女12例,平均年齡(45.09±8.53)歲,平均體重(55.84±5.69)kg。三組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究均已獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 三組患者均在全麻下建立人工氣道,氣管插管或插喉罩。首先使用鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20183219)40 μg 于20 min 內泵完,然后依次靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準 字H20133248)1～2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20060869) 0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)0.3～0.4 μg/kg,麻醉維持使用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液、苯磺順阿曲庫銨、鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)持續靜脈泵入。麻醉誘導插管成功后,A組未行任何阻滯；B組患者由富有豐富臨床操作經驗的專業麻醉科醫師在超聲引導下平臍腋中線行雙側腹橫肌平面阻滯,給予0.3%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20060137)30 ml,15 ml/側。在此基礎上,C組患者平臍超聲引導下聯合行雙側腹直肌鞘阻滯,給予0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml,10 ml/側。手術結束后待患者呼吸和意識恢復后拔除氣管導管或喉罩,送回住院部病房進行后續治療。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者T1、T2、T3、T4 時的VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分、BCS 評分。

1.3.1 VAS 評分［7］VAS 評分常用的包括靜態VAS、動態VAS,輕、中、重度評分分別為1～3 分、4～6 分、7～10 分,分值越高提示疼痛越明顯,其中動態評分需要患者配合,囑患者咳嗽后進行VAS 疼痛程度評估。

1.3.2 Ramsay 鎮靜評分［8］分別于患者T1、T2、T3、T4 時評估患者鎮靜水平,評分范圍為1～6 分,6 分為深睡,對呼叫無反應；5 分為入睡,對呼叫反應遲鈍；4 分為淺睡眠狀態,可迅速喚醒；3 分為嗜睡,對指令反應敏捷；2 分為清醒,安靜合作；1 分為煩躁不安。其中鎮靜滿意和過度分值范圍分別為2～4 分、5～6 分。

1.3.3 BCS 評分［9］分別于患者T1、T2、T3、T4 時評估患者舒適度情況,評分范圍為0～4 分,0 分為持續性疼痛；1 分和2 分均在安靜時無痛的基礎上,分別為深呼吸或咳嗽時疼痛加重、輕微疼痛；3 分和4 分 分別為深呼吸和咳嗽時均無痛。分值與患者舒適度呈正比。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后不同時間點的VAS 評分比較 三組患者術后不同時間點的靜態和動態VAS 評分組內比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；C組患者T1、T2、T3 時的靜態和動態VAS 評分均明顯低于B組、A組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B組患者T1、T2、T3時的靜態和動態VAS 評分均明顯低于A組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；三組患者T4 時的靜態和動態VAS 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者術后不同時間點的VAS 評分比較(,分)

表1 三組患者術后不同時間點的VAS 評分比較(,分)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

2.2 三組患者術后不同時間點的Ramsay 鎮靜及BCS評分比較 三組患者術后不同時間點的Ramsay 鎮靜評分組內及組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。三組患者術后不同時間點的BCS 評分組內比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)；C組患者術后T1、T2、T3、T4 時的BCS 評分均明顯高于A組、B組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B組患者術后T1、T2、T3 的BCS評分均明顯高于A組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者術后不同時間點的Ramsay 鎮靜及BCS 評分比較(,分)

表2 三組患者術后不同時間點的Ramsay 鎮靜及BCS 評分比較(,分)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

3 討論

腹壁穿刺孔是腹腔鏡術后疼痛刺激的主要緣由,有效的區域神經阻滯可直接阻斷刺激向中樞傳輸,降低患者術后疼痛程度［10］。腹壁感覺神經主要由胸 椎7 至胸椎12 及腰椎1 脊神經前支支配,相關研究指出［11］腹橫肌平面阻滯的鎮痛時長可為12 h,但無法滿足腹部正中部位鎮痛。而腹直肌鞘阻滯通過阻滯其所在部位的神經,可以發揮鎮痛和肌松的作用,但只限于腹部正中部位,與藥物無法擴散向外側有關［12］。本研究采用腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯,可彌補這一弊端。加之,利用超聲可視化點位技術可極大的降低傳統阻滯方式所造成的不良反應,超聲引導下進行阻滯操作更具安全性［13］。

既往傳統區域阻滯是通過解剖位置進行定位,憑借麻醉醫師的手感評估肌肉突破感確定穿刺成功,但效果難以確保。目前,利用超聲可視化技術進行定位,操作過程中可實時動態觀察穿刺針的進針位置和藥物擴散情況,保障了操作安全性和提升阻滯成功率。本研究行區域阻滯時所采用的羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥,具備鎮痛和麻醉雙重作用,且鎮痛效果顯著高于利多卡因,B組和C組患者均未出現毒副作用。注入相同體積濃度的局部麻醉藥物時,腹直肌鞘區域阻滯通過腹壁感覺神經支配位置走行于腹直肌及其后鞘的空隙,同時穿行并分布支配腹直肌及其前鞘相應的皮膚、肌肉區域,較腹橫肌平面阻滯而言阻滯腹壁神經范圍廣,加之本研究采用腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯的效果更全面,使患者無論靜態痛還是動態痛均優于單純腹橫肌平面阻滯者。C組患者采用聯合區域阻滯行腹壁切開時,未出現應激現象,而A組和B組患者均出現不同程度的應激現象,且并未發現聯合阻滯發生麻醉延遲的現象,由此可見,聯合阻滯效果明顯優于腹橫肌平面阻滯效果。羅瑤等［14］研究發現,開腹結直腸癌術后鎮痛采用超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯對患者術后鎮痛作用明顯,試驗組術后4、8、16 h VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),同時還縮短早期患者下床時間,促使術后恢復。劉松彬等［15］研究發現,腹腔鏡下行膽囊切除術者應用雙側腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯有助于降低術后2、6、12 h VAS 評分,同時并未增加不良反應的發生,具備一定的安全可行性。

本研究結果顯示,C組患者T1、T2、T3 時的靜態和動態VAS 評分均明顯低于B組、A組,差異具有統計學意義(P＜0.05),說明腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯在減輕患者術后12 h 內的靜態痛和動態痛方面更具優勢；B組患者T1、T2、T3 時的靜態和動態VAS 評分均明顯低于A組,差異具有統計學意義(P＜0.05),提示腹橫肌平面阻滯患者術后12 h 內的鎮痛效果優于無任何阻滯措施者；三組患者T4 時的靜態和動態VAS 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。考慮和患者術后24 h 疼痛程度好轉有關,與目前報道大致相符。三組患者術后不同時間點的BCS 評分組內比較,差異具有統計學意義(P＜0.05),C組患者術后T1、T2、T3、T4時的BCS 評分均明顯高于A組、B組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B組患者術后T1、T2、T3 的BCS 評分均明顯高于A組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。證實聯合阻滯方案更有利于患者術后休息,減少不適感。本研究仍存在不足之處,缺乏患者評價鎮痛阻滯效果的滿意度和術后恢復情況,有待進一步收集整理數據完善研究。

綜上所述,腹腔鏡下闌尾切除術患者在超聲引導下應用雙側腹直肌鞘聯合腹橫肌平面阻滯有助于增強術后鎮痛效果,同時具備較高的舒適性,益于術后恢復。