產前超聲對胎兒臍動脈閉塞的診斷價值

孫 娟 吳青青 馬玉慶 姚 苓 韓吉晶 張鐵娟 高鳳云 郭翠霞 鄧 笛 王 莉

臍帶是連接胎盤和胎兒、母體與胎兒血液循環的紐帶，正常臍帶由一條臍靜脈和兩條臍動脈組成。足月妊娠的臍帶長約30～100 cm，平均約55 cm，直徑0.8～2.0 cm。因臍動脈血栓造成一支臍動脈閉塞極少見，但發生后會引起臍血流受阻，從而導致胎兒宮內生長受限、宮內窘迫及胎死宮內等嚴重不良妊娠結局［1］。研究［2］表明臍動脈栓塞明顯增加了胎兒圍產期的發病率及病死率。本研究旨在探討產前超聲診斷胎兒臍動脈閉塞的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2019年5月我院孕28周后產前超聲發現臍動脈閉塞的孕婦7例，年齡29～36歲，平均（32.7±3.8）歲；平均孕次（2.3±1.2）次。7例孕婦均于我院行孕期各階段的產前超聲檢查，并經分娩或引產證實為臍動脈閉塞。其中4例為經產婦，3例為初產婦；單胎妊娠6例，雙絨雙胎妊娠1例；高齡孕婦3例。7例孕婦孕期血糖均正常，6例血壓正常，1例妊娠晚期高血壓伴子癇，平均D-二聚體定量為（2.25±1.65）mg/L。本研究經我院醫學倫理委員會批準，受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GEVoluson E 8、Logiq E 9和三星WS 80A等彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5、C2-9和CA1-7A腹部探頭，頻率為3.5～8.0 MHz。

2.超聲檢測：受檢孕婦分別于孕11～13周、20～24周，28～32周行二維及彩色多普勒超聲檢查，常規對胎兒結構、生長發育指標、染色體異常軟指標進行系統檢查，觀測羊水情況。檢查胎兒膀胱兩側臍動脈腹腔段，疊加彩色多普勒進一步觀察胎兒臍動脈起始部位及數量；應用二維超聲掃查羊水中游離段臍帶的橫斷面、縱斷面及臍帶胎盤附著部，觀察臍動脈數量、臍動脈內徑比例，以及臍動脈管腔內有無實性回聲充填；CDFI檢測其彩色多普勒血流信號充盈情況，脈沖多普勒頻譜測量臍動脈收縮期最大血流速度（S）和舒張期血流速度（D），并計算S/D值。其中單胎臍動脈于游離段測量臍動脈搏動指數（PI）、阻力指數（RI）和S/D，雙胎臍動脈于距離臍帶胎盤入口約2 cm處測量臍動脈PI、RI和S/D。臍血流S/D值判定標準［3］：孕周＞30周，S/D＞3.0為異常。宮內發育遲緩（FGR）診斷標準［4］：低于同胎齡兒正常體質量的第10個百分位數或體質量低于同齡平均體質量的兩個標準差。

結 果

首次發現單臍動脈孕周為：孕30+周3例，29+周3例，28+周1例。7例臍動脈閉塞胎兒中，左側閉塞4例，右側閉塞3例。

一、胎兒臍動脈閉塞的超聲表現

超聲表現為胎兒膀胱水平，膀胱一側臍動脈正常，另一側臍動脈纖細或顯示不清，疊加彩色多普勒血流也僅顯示膀胱一側臍動脈血流信號，而患側支臍動脈血流缺如。羊水內游離段臍帶橫斷面兩個無回聲管腔呈“呂”字形結構，CDFI顯示2個管腔血流充盈，采用局部放大功能能更加清晰顯示管腔結構，無血流信號的管腔明顯狹窄或內見實性回聲。7例胎兒于孕20～24周常規篩查時均為雙臍動脈，并未合并其他結構畸形。

其中4例胎兒二維超聲可見一條臍動脈內低或中高回聲充填，彩色血流信號消失；1例胎兒示右側臍動脈纖細，膀胱水平測量臍動脈血流的舒張期血流消失，游離段纖細臍動脈管腔內未見彩色血流充盈，提示一條臍動脈閉塞，追蹤觀察臍帶，4 d后膀胱水平右側臍動脈血流信號消失，因其羊水過少，臍帶觀察受限，可視部分臍帶內未發現明顯異常回聲；2例誤診為單臍動脈。2例孕30周后臍動脈血流頻譜超出正常范圍，各參數測值分別為：PI 1.19，RI 0.72，S/D 3.54和PI 1.28，RI 0.73，S/D 3.64。見圖1，2。

圖1 同一孕婦（32歲）孕22周和孕30周產前超聲表現

7例臍動脈閉塞胎兒中，宮內發育遲緩4例；孕期合并中央型前置胎盤1例；孕晚期合并羊水少3例；臍帶繞頸6例，其中繞頸2周2例，繞頸3周2例，繞頸4周1例。

二、妊娠結局

7例胎兒中男嬰5例，女嬰2例；胎死宮內2例（均為男嬰，超聲孕周為37周和33周）。5例活胎發現雙臍動脈變單臍動脈后密切連續檢測，其中4例發現胎兒窘迫或胎心監護異常后及時行剖宮產，出生后胎兒存活；1例胎兒孕期監測正常，孕40周經陰道正常分娩，出生體質量正常。早產3例，出生后低胎齡兒4例，出生后發現臍帶過度扭轉4例，臍帶過短1例（24 cm），臍帶過長1例（110 cm）。7例胎兒分娩后部分臍帶外觀呈暗紅色，橫切面見一支臍動脈淤血閉塞，肉眼可見陳舊性凝血塊，證實存在臍動脈血栓。見表1。

表1 7例妊娠晚期首次發現單臍動脈胎兒的臨床特征

圖2 超聲示臍帶橫斷面見一條臍動脈內可見高回聲（箭頭示）

三、染色體檢測結果

4例行無創DNA檢查，3例唐氏篩查結果均未見異常，其中2例胎兒因生長受限，行羊水穿刺檢查提示微缺失，結果未見異常。

討 論

一支臍動脈閉塞與原發性單臍動脈形成的原因不同，對胎兒預后的影響也不同。原發單臍動脈多在早中孕期發現，且常合并其他系統結構畸形，如心臟、泌尿系及骨骼等畸形，染色體異常以18-三體綜合征多見；臍動脈閉塞主要因臍動脈血栓形成阻塞臍動脈所致，臨床極少見，多發生于圍產期且不合并其他胎兒結構畸形，但常導致胎死宮內、胎兒生長受限及宮內窘迫等嚴重不良妊娠結局發生，臨床危害性極大。目前臍動脈血栓形成的發生機制尚不清楚，研究［5］報道其可能因素有：①血液高凝狀態，如母體或胎兒血栓性血友病；②血管內皮損傷，如母胎感染或胎糞感染誘導的血管壞死；③血管淤血由于機械性或解剖學上的阻塞引起的，如臍帶打結、過度扭轉。本研究病例中，7例孕婦孕期D-二聚體均高于正常值，7例胎兒分娩后證實臍帶過度扭轉4例，分析本研究胎兒臍動脈閉塞的原因主要為母體的高凝狀態和臍帶過度扭轉造成血管機械性阻塞。其中1例中孕期發現臍動脈管徑纖細，晚孕期發現臍動脈閉塞，考慮臍動脈腹內段發育不良，管腔內血流緩慢，導致血管內血栓形成而發生臍動脈閉塞［6］。

圍產期超聲檢查是發現和診斷臍動脈閉塞的主要手段，圍產期指孕28周到產后1周，我國將孕28周以后出生的胎兒定義為有生機兒，即娩出后胎兒尚有存活可能。圍產期重視臍動脈閉塞的排查，能夠有效降低圍產兒死亡率及并發癥。超聲檢查臍動脈時應在臍帶縱切面和橫切面觀察臍動脈的數量和血流充盈程度，同時還需觀察臍血管管徑大小、兩支臍動脈管徑是否對稱及每支血管內有無異常回聲。臍動脈栓塞和原發性單臍動脈的超聲表現相似，均表現為臍帶內僅有一支臍動脈和一支臍靜脈，超聲表現為臍帶橫斷面呈“呂”字形。而臍動脈閉塞多發生在孕晚期，臍帶橫斷面仍呈“品”字結構，有血流充盈的2個管腔二維超聲顯示為無回聲，無血流的管腔內被實性回聲充填。由于臍帶受胎兒和羊水的影響，圍產期觀察臍帶較困難，故產前臍血管閉塞診斷較為困難。有文獻［7］報道臍動脈閉塞常被誤診為單臍動脈，造成臍動脈血栓的漏診及誤診。本研究2例誤診為單臍動脈。總結本研究病例發現，對于臍動脈過細、臍動脈管徑不對稱、臍帶繞頸過多或臍帶過度螺旋扭轉的胎兒，即使臍動脈血流正常，也應仔細掃查臍帶，觀察臍血管內有無實性回聲充填，即使超聲未發現臍動脈內的實性回聲，若發現僅有一支臍動脈也應高度警惕臍動脈血栓造成的臍動脈閉塞，及早告知臨床醫師，加強胎兒監測。Krzy?anowski等［8］建議，臍動脈閉塞胎兒從診斷到孕28周間，需要每周行連續的超聲監測，孕28周后每周進行2次胎兒超聲監測和掃描，肺成熟后盡早終止妊娠。

本研究病例胎死宮內、宮內窘迫及宮內生長受限發生率非常高，故孕晚期發現單臍動脈時，應重點觀察有無臍動脈血栓形成，提示臍動脈閉塞的產前診斷非常重要，超聲醫師對于臍動脈閉塞高度重視和診斷經驗，對降低圍產期死亡率具有重要的臨床意義。5例活胎產后隨訪結果，其中最大者4歲，最小者6個月，均未發現智力低下及運動障礙，5例兒童身高和體質量均和同齡兒童無明顯差異。

綜上所述，臍動脈閉塞胎兒并發癥和病死率高，嚴重影響胎兒預后，與不良妊娠結局密切相關，圍產期超聲檢查是發現和診斷臍動脈閉塞的主要手段，具有重要的臨床意義。