剪切波彈性成像在肌筋膜疼痛綜合征中的臨床應用價值

方響琴 鄧皓月 金可心 徐 鵬 陳春燕 何炳靈 彭曉玉 唐 昊

肌筋膜疼痛綜合征是一種伴有自主神經、運動神經、感覺神經功能失調的慢性疼痛癥候群，主要特征表現為肌筋膜疼痛觸發(fā)點（myofascial pain trigger point，MTrPs）［1］。臨床常通過消炎、理療、針灸、中醫(yī)手法治療緩解患者疼痛感，但傳統中醫(yī)手法判斷MTrPs位置并非客觀的評估方式，極易出現定位錯誤從而影響整體療效［2］。剪切波彈性成像（shear waveelastography，SWE）可檢測松弛、收縮狀態(tài)下生理性肌肉反應彈性，在二維超聲基礎上疊加組織彈性圖，能更好地顯示組織軟硬度和彈性［3-4］。本研究就SWE評估MTrPs處肌肉彈性變化情況及其在中醫(yī)手法治療中的作用進行探討。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年6月至2020年4月于我院就診的肌筋膜疼痛綜合征患者60例為觀察組，男34例，女26例，年齡24～67歲，平均（45.86±14.18）歲；病程3～24個月，平均（13.49±5.13）個月。均為單側病變，左側36例，右側24例；疼痛部位為肩部32例，頸部28例。另選我院健康體檢者60例為對照組，男35例，女25例，年齡25～69歲，平均（45.57±14.26）歲。兩組年齡、性別比較差異均無統計學意義。納入標準：①各項資料齊全；②觀察組目測類比等級（VAS）評分≥3分，疼痛持續(xù)時間≥3個月。排除標準：①存在感染、腫瘤、結核等各種肌肉病史者；②急性頸椎間盤突出以及頸椎脫位、骨折者；③存在脊髓病變、類風濕關節(jié)炎、頸肩部手術史者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.SWE檢測：使用聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L14-5線陣探頭，頻率為4～15 MHz。協助患者采取相應的檢測臥位，雙手放置于臀部，上肢平放于身體側方，促使斜方肌處于松弛狀態(tài)。首先標記同側肩峰和C7棘突連線中點位置，探頭放于該標記點后，將肌肉上下兩條高回聲便捷之間最短垂體具體判定為上斜方肌厚度，長軸平行于肌纖維方向。先行常規(guī)超聲觀察肌纖維走行和肌肉回聲等，然后啟動SWE模式，量程0～100 kPa，取樣框25 mm×20 mm，凍結數秒圖像，獲得剪切波傳播圖和組織彈性圖，將感興趣區(qū)置于圖像中央，測量其楊氏模量值（E）、剪切波速度（SWV），重復測量3次取平均值。肌肉彈性改變判定標準采用5分評分法：5分，彈性圖像以紅色為主；4分，彈性圖像以綠色為主，紅色區(qū)域較少；3分，彈性圖像藍綠相間，且綠色區(qū)域＞5%；2分，彈性圖像藍綠相間，且藍色區(qū)域＞50%；1分，彈性圖像呈全藍色。

2.治療方法及分組：根據觀察組患者定位MTrPs方式差異分為常規(guī)組和輔助組，每組各30例。①常規(guī)組根據患者主訴和局部抽搐反應判定MTrPs，行常規(guī)中醫(yī)手法，以揉法、按法為主，對MTrPs采用點按方式，每個MTrPs按30～60 s，力度以酸脹能忍受為宜，并在MTrPs觸及的條索上，來回3遍使用彈撥法（根據肌肉纖維走行）。隨后用揉法予以放松10 min，根據不同部位肌肉和纖維走向予以牽拉，維持10 s。②輔助組在SWE引導下，將彈性圖像顯示為紅色局灶性區(qū)域判定為MTrPs，并在二維超聲引導下進行與常規(guī)組相同的中醫(yī)手法治療。兩組均連續(xù)治療3個療程，每個療程為5 d。

3.觀察指標及標準：①比較觀察組與對照組的E、SWV、上斜方肌厚度、VAS評分［5］。②比較輔助組與常規(guī)組的簡化McGill疼痛（簡化SF-MPQ）評分［6］，評分項目包括：VAS評分、疼痛分級指數（PRI）評分、現有疼痛強度（PPI）評分，各項目滿分10分，分數越高，提示疼痛感越強烈。③比較輔助組與常規(guī)組治療1、2、3個療程后疼痛緩解顯效率。計算公式為：疼痛緩解顯效率=完全緩解率+明顯緩解率。評估標準：完全緩解，即VAS評分、PPI評分、PRI評分的總分減分率≥75%；明顯緩解，即總分減分率≥50%；無緩解，即總分減分率＜50%。④病理生理學診斷方法［7］：依據上斜方肌彈性模量測量結果，在正常成人測量范圍之內判斷為正常，降低則判斷為異常。

三、統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以率表示，行χ2檢驗或廣義估計方程分析。以后期病理生理學檢測結果為標準，繪制SWE診斷MTrPs的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算其曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、觀察組與對照組各超聲測值和VAS評分比較

觀察組E、SWV、上斜方肌厚度、VAS評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 觀察組與對照組患者上斜方肌超聲圖像

表1 觀察組與對照組各超聲測值比較（x±s）

二、ROC曲線分析

以病理生理學檢測結果為標準，SWE診斷MTrPs的AUC為0.948（95%可信區(qū)間：0.876～1.000）。以ROC曲線約登指數的最大切點（0.896）作為截斷值，其診斷準確率、敏感性、特異性分別為95.00%、95.24%、94.44%。見表2和圖2。

圖2 SWE診斷MTrPs的ROC曲線圖

表2 SWE與病理生理學診斷MTrPs的結果比較 例

三、肌筋膜疼痛綜合征患者常規(guī)組與輔助組簡化SF-MPQ評分比較

常規(guī)組與輔助組治療前VAS評分、PPI評分、PRI評分比較，差異均無統計學意義；接受治療后兩組各評分均有所降低，且輔助組治療后15 d的VAS評分、PPI評分、PRI評分均低于常規(guī)組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 常規(guī)組與輔助組簡化SF-MPQ評分比較 分

四、常規(guī)組與輔助組疼痛緩解顯效率比較

廣義估計方程分析結果顯示：常規(guī)組與輔助組疼痛緩解顯效率比較，差異有統計學意義（χ2=6.718，P=0.010）；輔助組治療1、2、3個療程后的疼痛緩解顯效率（46.33%、76.67%、93.33%）均顯著高于常規(guī)組（16.67%、50.00%、73.33%），差異均有統計學意義（χ2=5.079、4.593、4.320，P=0.024、0.032、0.038）。兩組內不同時間點疼痛緩解顯效率比較，差異均有統計學意義（均P=0.000）。

討 論

對于肌筋膜疼痛綜合征患者，SWE能夠間接或直接反映組織內部力學屬性，通過辨別正常組織、鄰近區(qū)、病灶區(qū)SWV和E，判定MTrPs，為組織性質判定提供新的角度［8］。本研究中SWE診斷MTrPs的AUC為0.948，敏感性為95.24%，特異性為94.44%，與李真等［9］研究結果一致。說明SWE在判定MTrPs處肌肉彈性改變時具有較高的應用價值和研究前景。但本研究仍存在2例漏診，1例誤診，提醒操作時需將探頭平放于肌纖維處，降低因骨骼肌肌纖維排列影響［10］。

E、SWV是剪切波彈性成像的常用指標。本研究結果顯示觀察組E、SWV、上斜方肌厚度、VAS評分均高于對照組（均P＜0.05），說明肌筋膜疼痛綜合征患者可出現明顯疼痛感和上斜方肌厚度改變。當患者肌筋膜受損后，可出現肌肉粘連、痙攣及收縮，導致筋膜間微細血管神經束壓迫，牽動筋膜，形成特定反射痛和壓痛，而此類疼痛信號可釋放致痛物質，加劇軟組織缺氧和肌肉痙攣，造成肌肉局部僵硬和肌肉索條狀收縮，使患者MTrPs處的肌肉硬度、E、SWV值均升高［11］。究其原因為：①肌肉的機械性變形可造成周圍神經卡壓，增加疼痛感；②神經血管反應物質可刺激自發(fā)性肌電活動，放大MTrPs疼痛強度，促使交感神經過度活躍，升高肌肉硬度，加劇肌肉持續(xù)攣縮，形成惡性循環(huán)；③局部缺血、缺氧，可導致去甲腎上腺素濃度、白細胞介素、降鈣素基因相關肽、MTrPs緩激肽升高，而此類物質容易引起中樞神經和外周神經致敏效應，產生牽涉痛和骨骼肌疼痛［12］。由此可見，疼痛和肌肉收縮程度會受到化學因素、物理因素的影響，而應用SWE可更好地顯示生物力學方面信息，為疾病判定提供依據。

從療效角度分析，本研究常規(guī)組和輔助組在接受中醫(yī)手法治療后，患者簡化SF-MPQ評分和各時間點疼痛緩解顯效率均有改善，說明中醫(yī)手法能夠有效緩解疼痛感。但通過對比發(fā)現，輔助組各時間點疼痛緩解顯效率均高于對照組，VAS評分、PPI評分、PRI評分均低于對照組（均P＜0.05），說明在SWE引導下完成中醫(yī)手法治療的效果更為顯著。分析原因為SWE引導能夠準確定位MTrPs，從而保證治療效果［13］。MTrPs是一個骨骼肌上能夠激惹疼痛位置，通過SWE引導，可發(fā)現多個潛在MTrPs，針對該點推拿具有很好放松肌肉的作用，即可通過緩解疼痛感間接解除肌肉痙攣，又可改善肌肉牽拉感，促使軟組織損傷得以痊愈［14］。郭玲等［15］認為于SWE引導下進行中醫(yī)手法，因評判MTrPs更為客觀，能夠更好加快患處血液循環(huán)，增強中樞5-羥色胺受體合成，鎮(zhèn)痛作用顯著，本研究結果與其一致。

綜上所述，SWE不僅能夠顯示肌筋膜疼痛綜合征患者MTrPs處肌肉彈性改變，有助于中醫(yī)手法治療定位，效果顯著。但本研究未測量其他部位肌肉，關于MTrPs對肌肉的影響也尚未闡述清楚，后期應擴大樣本進一步探索MTrPs與病變部位和周圍部位的差異性，以便加深SWE對MTrPs的認知。