超聲診斷髖關節鏡二次翻修前上盂唇撕裂的應用價值

傅 強 崔立剛 徐 雁 高冠英 趙宇晴

近年來隨著髖關節鏡技術的發展和普及，髖關節盂唇撕裂逐漸引起臨床關注，其多發生于髖關節前上方［1-2］，主要引起腹股溝區和臀區疼痛，可進一步加重髖關節損傷［3］。髖關節撞擊綜合征（FAI）是導致髖關節盂唇撕裂的主要原因，根據異常解剖結構出現的部位可分為3種類型：凸輪（Cam）型、鉗夾（Pincer）型和混合型［4］。髖關節鏡下探查及修復是診斷盂唇撕裂的金標準和主要治療方式，雖能顯著改善大多患者的疼痛癥狀［5］，但部分患者可出現臨床癥狀緩解不明顯或病情反復，需行髖關節鏡二次翻修。殘余骨性畸形、盂唇再次損傷等是導致盂唇翻修的主要原因［6-7］。高分辨率超聲對于軟組織分辨率高、操作便捷、無放射性，既往已有應用超聲診斷髖關節前上盂唇撕裂的報道［8-10］。本研究旨在探討超聲對髖關節鏡二次翻修患者前上盂唇撕裂的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年4月至2021年1月于我院運動醫學科收治的23例行髖關節鏡二次翻修患者的超聲、MRI檢查資料，其中男8例，女15例，年齡16～61歲，平均（37.4±11.9）歲；發病于左髖13例，右髖10例。第1次髖關節鏡與二次翻修術時間間隔平均（23.2±13.2）個月。入選患者均于二次翻修術前6個月內完成超聲及MRI檢查。其中行第3次髖關節鏡手術者1例（以第2次手術前超聲和MRI檢查結果統計），行第2次髖關節鏡手術者22例。納入標準：①所有髖關節鏡手術均于我院運動醫學科完成；②二次髖關節鏡翻修前均于我院完成超聲及MRI檢查，有完整的檢查資料。排除標準：①既往髖關節鏡手術未于我院完成；②二次髖關節鏡翻修前超聲或MRI資料不全。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9或三星RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，根據患者自身條件選取C1-5、CA1-7A凸陣探頭和9L、LA2-9A線陣探頭進行超聲靜態及動態評估［8］，中心頻率分別為3.8 MHz、3.2 MHz、6.1 MHz、5.6 MHz。靜態評估：患者取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，探頭沿股骨頸長軸方向行髖關節斜矢狀面掃查。以髂骨髖臼頂、關節囊、盂唇及股骨頭作為解剖參考，然后探頭向外側及內側平行移動，評估髖關節前上方（鐘面位12點至3點方向）盂唇結構及回聲。動態評估：髖關節被動屈曲0°～90°、內收0°～20°、內旋0°～30°，動態狀態下再次評估盂唇內部結構。檢查時詳細記錄盂唇是否存在裂隙、腫脹及回聲是否均勻等。結合文獻［8，10］報道，本研究超聲評估盂唇撕裂應用兩個標準：①標準1，即盂唇內裂隙；②標準2，包括盂唇內裂隙、盂唇腫脹、回聲不均勻、盂唇局部結構缺失或分離、盂唇旁囊腫，符合以上任一條或多條即診斷為髖關節盂唇撕裂。所有檢查由一名具有10年以上肌骨超聲檢查經驗的超聲醫師完成并做出診斷，且未知MRI檢查結果。

2.MRI檢查：單髖MRI檢查使用西門子MAGNETOM Trio Tim 3.0T和GE Discovery MR 750W 3.0T磁共振成像儀。患者取仰臥位，柔軟包裹式表面線圈包繞患側髖關節。常規髖關節MRI掃描包含以下序列：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位脂肪飽和抑制快速自旋回波質子加權成像。掃描參數：TR 3000 ms，TE 32 ms，視野180 mm×180 mm，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm，矩陣256×230。掃描定位：斜軸位為掃描方位平行于股骨頸的長軸；斜冠狀位為斜軸位圖像上掃描方位垂直于髖臼前后緣的連線。參考肩關節術后盂唇信號改變［11］，本研究MRI評估髖關節盂唇分為6級：0級，完全正常的盂唇；1級，僅有盂唇輪廓異常；2級，盂唇內片樣高信號，但未達水樣信號；3級，盂唇內線狀高信號，但未達水樣信號；4級，盂唇內水樣信號；5級，盂唇結構消失。結合既往文獻［12］報道，本研究以不同級別的盂唇表現作為評價撕裂的標準：①標準1，MRI評估4級以上，即盂唇內水樣信號、盂唇結構消失即診斷為術后盂唇再撕裂；②標準2，MRI評估3級以上，即盂唇內線狀高信號、盂唇內水樣信號、盂唇結構消失診斷為術后盂唇再撕裂。由一名具有10年以上肌骨MRI檢查經驗的放射科醫師調取MRI圖像并做出分析診斷，且未知超聲檢查結果。

3.髖關節鏡探查與手術：所有患者均由一名具有10年以上髖關節手術經驗醫師進行髖關節鏡手術。術前掌握MRI、超聲影像資料及診斷結果，術中采用常規髖關節鏡手術程序，詳細探查有無髖關節盂唇撕裂，根據損傷性質進行盂唇修復或盂唇清創術。

三、統計學處理

應用SPSS 23.0統計軟件，計數資料以例或率表示，行McNemar’s檢驗。以髖關節鏡手術結果為金標準，計算超聲和MRI不同標準診斷髖關節前上盂唇撕裂的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確率。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、入選患者髖關節鏡資料

23例患者首次髖關節鏡手術中均證實存在FAI和前上盂唇撕裂，且FAI中混合型13例，Cam型10例。二次翻修術中證實存在前上盂唇撕裂20例、FAI 16例。二次翻修術中探查發現前上盂唇未撕裂3例，其中關節鏡下發現股骨頸囊腫1例，骨樣骨瘤1例，滑膜炎1例。見表1。

表1 入選患者兩次髖關節鏡檢查結果及翻修病因 例

二、二次翻修前上盂唇撕裂超聲表現

超聲表現為前隱窩積液5例，滑膜增生2例，關節囊增厚3例，關節囊鈣化1例，盂唇內線樣強回聲5例，盂唇腫脹5例，盂唇內裂隙6例，盂唇回聲不均勻6例，見圖1。

圖1 二次翻修患者術前上盂唇撕裂聲像圖

三、二次翻修前上盂唇撕裂MRI表現

MRI表現為盂唇輪廓異常1例；盂唇內的片樣高信號，但未達水樣信號6例；盂唇內的線狀高信號，但未達水樣信號10例（圖2A）；盂唇內的水樣信號5例（圖2B）；盂唇結構幾乎消失1例。

圖2 二次翻修患者術前MRI圖

四、超聲與MRI診斷二次翻修患者術前上盂唇撕裂診斷效能比較

超聲標準2的診斷敏感性及準確率雖高于超聲標準1，但差異均無統計學意義。MRI標準2的診斷敏感性高于MRI標準1，差異有統計學意義（P=0.008）；準確率雖高于標準1，但差異無統計學意義。應用超聲標準1與MRI標準1評估二次翻修前上盂唇撕裂的敏感性、特異性及準確率相似，均為30.0%、100%、39.0%；應用超聲標準2與MRI標準2的診斷敏感性和準確率比較，差異均無統計學意義。見表2。

表2 超聲和MRI診斷二次翻修患者前上盂唇撕裂的診斷效能 %

討 論

研究［13］顯示，FAI患者以混合型最為多見，其次為Cam型，Pincer型最少見。本研究中也經首次髖關節鏡手術證實23例患者均有FAI和前上盂唇撕裂，FAI以混合型主，其次為Cam型。二次翻修手術的主要病因為殘余骨性畸形、盂唇再次損傷等［6，14］，本研究中有20例為前上盂唇撕裂伴發骨性畸形，16例為FAI，仍以混合型FAI為主（12例），4例為Cam型，其中1例為Cam型伴髂前下棘撞擊，4例為單純髂前下棘撞擊。髂前下棘撞擊是由于髂前下棘結構變異致其間隙變小或消失導致，引起盂唇撕裂甚至導致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進程。由于該病少見，相關文獻報道較少，并未引起臨床廣泛關注。本研究二次翻修患者術中證實3例無前上盂唇撕裂者均無骨性畸形，提示二次翻修患者上盂唇撕裂多由殘余骨性畸形如FAI、髂前下棘撞擊引起。

既往研究［6］證實二次翻修患者盂唇和軟骨損傷部位與FAI的殘余部位相對應。盂唇撕裂是FAI的典型表現，同時也是髖關節內最常見的病理改變［15］。隨著超聲分辨率的提高，近年來肌骨超聲廣泛應用于臨床，既往研究［8，10］將盂唇內裂隙等征象作為定性診斷髖關節前上盂唇撕裂的指標，傅強等［16］應用超聲測量前上盂唇截面積（CSA）定量評估上盂唇撕裂，具有良好的可重復性。高場強3.0TMRI的軟組織分辨率高，對于髖關節盂唇和軟骨損傷有較高的敏感性和特異性，對于診斷盂唇撕裂具有顯著優勢［17］。本研究入選的髖關節鏡二次翻修患者分別應用超聲標準1、標準2和MRI標準1、標準2判斷上盂唇撕裂。盂唇內裂隙是盂唇撕裂的直接征象，超聲標準2聯合了術后可能出現的盂唇腫脹、回聲不均勻等征象進行評估。MRI上積液較少患者的撕裂及較小的術后撕裂因容積效應影響，亦可表現為線狀高信號，MRI標準2增加了此征象作為診斷標準。相對于超聲標準1和MRI標準1，超聲標準2、MRI標準2診斷盂唇撕裂的標準更加寬松。本研究結果表明，超聲標準1及MRI標準1對于髖關節鏡二次翻修患者前上盂唇撕裂的整體診斷效能均較低，考慮為關節鏡術中多進行病灶清理及盂唇縫合修補術，清理術后盂唇體積縮小，減少了可觀察范圍，此外修補術中縫線留存可表現為盂唇內等號樣強回聲，也影響盂唇內部結構判斷，相對于術前提高了盂唇撕裂的診斷難度。應用超聲標準2和MRI標準2，其診斷敏感性及準確率分別較超聲標準1和MRI標準1有所提高，其中MRI診斷敏感性由30%提高至70%，差異有統計學意義（P=0.008）。本研究應用MRI評估盂唇內線狀水樣高信號6例，而盂唇內的線狀高信號10例，若將盂唇內的線狀高信號歸為盂唇撕裂，可顯著提高診斷敏感性。提示對于二次翻修患者，應聯合多個超聲征象或應用寬松MRI診斷標準進行綜合評估，以提高前上盂唇撕裂的診斷敏感性。

本研究存在以下局限性：①作為回顧性研究，僅由1名高年資醫師行超聲檢查和評估結果，未行一致性評估；②納入樣本量小，盡管本研究回顧了近6年的髖關節鏡二次翻修病例資料，但僅入選23例；③本研究中髖關節鏡二次翻修患者僅3例不伴前上盂唇撕裂，陰性病例較少，會影響診斷特異性評估，有待進一步大樣本量研究。

綜上所述，雖然超聲及MRI診斷髖關節鏡二次翻修前上盂唇撕裂均存在局限性，但聯合多個超聲征象或應用寬松MRI診斷標準可提高二次翻修前上盂唇撕裂的診斷效能。