自擬方地苓消水飲治療糖尿病性黃斑水腫的療效觀察

楊笑薇 左韜 趙磊

摘要：目的 就自擬方地苓消水飲針對氣陰兩虛型的糖尿病性黃斑水腫（Diabetic Macular Edema，DME）的臨床療效觀察。方法 中醫辯證分型為氣陰兩虛型，符合2型糖尿病，伴臨床意義性黃斑水腫（Clinical SigniFicanse oF Macular Edema，CSME）的非增值型糖尿病性視網膜病變（NonProloFerative Diabetic RetinoPathy，NPDR）60例患者，施行不同的治療方案，觀察組、對照組分別入組31例、29例。對照組給予常規用藥，觀察組在此基礎上口服自擬方地苓消水飲，日1劑，早中晚分服。療程均為12周。觀察2組用藥前后的最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA），黃斑中心凹視網膜厚度（Central Macular Thickness，CMT）和中醫證候積分。結果 2組治療前后CMT比較具有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療前后BCVA和中醫證候積分比較均具有統計學意義（P<0.05）;治療后組間比較具有統計學意義（P<0.05）。結論 針對氣陰兩虛型糖尿病性黃斑水腫，自擬方地苓消水飲的治療效果明顯，可提高患者中心視力，能改善黃斑中心凹視網膜厚度和全身的證候。

關鍵詞：中藥;糖尿病;黃斑水腫;氣陰兩虛

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）05-0049-03

DME是糖尿病并發癥之一，可嚴重損害患者視力甚致其失明[1]，針對美國，DME會影響大約74萬美國人或者糖尿病病史達40年以上的4%的美國人，與疾病的病程和糖尿病性視網膜病變的階段有關且可發生在任何時期[2]。致使DME的治療成為眼科界共同探討的熱點，如今臨床上針對DME，多采用用激光光凝、糖皮質激素、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）和玻璃體手術等治療手段[3]。而抗VEGF藥的研究和運用，近年來在國內外有了突破性的進展，但其長期的療效性和安全性仍需進一步探討和觀察。針對這一問題，總結臨床經驗，采用自擬定的中藥方劑地苓消水飲，并取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年10月—2020年5月期間，在遼寧中醫藥大學附屬第二醫院眼科門診或住院部就診的DME患者，中醫辨證分型屬氣陰兩虛型。患者均無其他并發癥，且8周內未進行針對黃斑水腫的治療。共入組60例（68只眼），施行不同的治療方案：觀察組和對照組。觀察組31例35眼，男15例（17只眼），女16例（18只眼）、年齡42～72歲，平均（58.55±7.90）歲;病程2～20個月，平均（9.58±4.33）個月。對照組29例33眼，男15例（16只眼），女14例（17只眼）;年齡44～73歲，平均（58.03±6.65）歲;病程2～18個月，（9.03±3.68）個月。組間患者的性別、年齡和病程差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《糖尿病視網膜病變診治規范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀》[4]：有2型糖尿病病史，伴CSME的NPDR。（1）視網膜增厚在黃斑中心500μm。（2）在黃斑中心500μm范圍內或在黃斑中心500μm范圍內的視網膜增厚，與鄰近的視網膜增厚有關。（3）一個或多個視網膜增厚區域一個或更大的視盤區域，增厚的任何部分都在黃斑中心不到一個視盤直徑的范圍內。

中醫證候辨證標準：參照“十三五”全國高等教育中醫藥類教材彭清華著《中醫眼科學》[5]，制定消渴目病，氣陰兩虛型診斷標準：主癥：（1）視力下降，或自覺眼前黑影飄動。（2）眼底出現黃斑水腫。（3）視網膜出現滲出、出血等;次癥：（1）面色少華。（2）神疲乏力。（3）氣少懶言。（4）咽干口燥。（5）自汗。（6）五心煩熱;舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細或細澀等。（主癥符合（1）、（2）或以上，次癥符合3項或以上，結合舌脈可診斷）

1.3 納入標準 （1）遵循《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[6]的2型糖尿病患者。（2）遵循《糖尿病視網膜病變診治規范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀》的DME患者。（3）年齡為18-75歲，性別不限。（4）無其他內科疾病。（5）中醫診斷消渴目病，證屬氣陰兩虛型。（6）患者簽訂同意書。

1.4 排除標準 （1）屈光間質欠清，難以觀察眼底者。（2）2周內接受過其他方法治療DME者。（3）增殖期病變，視網膜有牽拉或脫離者。（4）其他疾病如靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑變性等引起的黃斑水腫。（5）曾接受過激光手術或玻璃體腔注射者。（6）對治療方法成分過敏者。（7）妊娠或哺乳期婦女或精神病患者。

1.5 治療方法 對照組：口服羥苯磺酸鈣膠囊（貴州天安藥業股份有限公司生產，0.25 g×12粒×4板/盒，國藥準字H20010481），2粒日2次 溫水送服。

觀察組：在對照組的基礎上，口服自擬方地苓消水飲，方藥如下：生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，豬苓15 g，阿膠5 g，滑石15 g，黨參50 g，莪術15 g，地龍15 g。日1劑，水煎取300 mL早中晚分服。療程為12周。治療期間，2組患者自行用藥控制血糖。

1.6 觀察指標 視力檢查：使用國際標準通用ETDRS視力表記錄治療前后的BCVA。光學相關斷層掃描（OPtical Coherence TomograPhy，OCT）檢查：使用蔡司CirrusHD-OCT5000掃描機掃貓治療前后的CMT。

中醫癥狀積分：根據《中醫病證診斷療效標準》[7]分別對治療前后的主癥：視力下降，或自覺眼前黑影;次癥：面色少華，神疲乏力，氣少懶言，咽干口燥，自汗，五心煩熱;舌脈：舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細或細澀進行評分，根據患者癥狀的表現程度分級，將無、輕度、中度和重度分別記錄為0、1、2和3分，分數越高，表明癥狀越重。

1.7 統計學方法 統計軟件SPSS26.0，對所收集的數據進行統計學分析。計數資料用χ2檢驗;計量資料，同組數據前后比較和組間比較用t檢驗，以（x2±s）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后BCVA比較 見表1。

2.2 2組患者治療前后CMT比較 見表2。

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較 見表3。

3 討論

DME是指糖尿病患者發生眼底改變，黃斑部或鄰近黃斑部的視網膜增厚或滲出，可嚴重損害患者的中心視力，影響患者的生活質量[8]。其主要是因為血糖的長期升高使VEGF增多。使連接視網膜內、外屏障的蛋白發生改變，導致血管的通透性增加，水分滲入其中，使得液體積聚在視網膜黃斑區的細胞內外，形成黃斑水腫[9]。研究表明，羥苯磺酸鈣可明顯抑制血管通透性、血小板活性和血液黏稠性的增高，故選用常規基礎用藥[10]。

在中醫角度探討，黃斑水腫屬“視直如曲”，“視瞻昏緲”[11]，DME屬“消渴病”范疇，其患者多因陰虛燥熱，日久傷氣，致氣陰兩虛，氣不運精，同時氣虛則推動無力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，血不利則為水，故出現“虛”、“熱”、“瘀”、“濕”;瘀血凝滯，閉阻目絡，陰損及陽，陰陽兩虛，目失所養，則目不能見;眼底脈絡瘀阻，水濕凝聚，為黃斑水腫。在整個病變過程中，都可出現黃斑水腫[12]。本病乃本虛標實，虛實夾雜之證，氣陰兩虛，肝腎虧虛為本病基本病機，血瘀水停、目絡阻滯是本病的重要病機。

自擬方地苓消水飲，為臨床經驗方。以六味地黃丸為基礎，去熟地、加生地、豬苓、阿膠、滑石、黨參、莪術、地龍而成。宋代醫家錢乙著有《小兒藥證直決》始載六味地黃丸，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓6味藥成方。其功效以滋陰補腎為主，文獻研究有降低血糖含量的作用[13]。經過臨床的實踐經驗，去熟地而用生地以清熱涼血，養陰生津，澤瀉、茯苓和豬苓以利滲脾濕而泄濁，莪術欲破血，行氣，散結，地龍、滑石善其清熱，以利尿通淋，山茱萸補養肝腎并澀精，取“肝腎同源”之意，山藥補益脾陰，亦固腎[14]，重用黨參以健脾益氣，養血生津，阿膠助其養血滋陰。全方亦補亦泄，在補益肝腎的同時，健脾除濕，益氣滋陰，活血養血，降火明目。欲減輕黃斑水腫的同時，減輕全身癥狀。

經研究顯示，對照組患者予羥苯磺酸鈣治療12周后，BCVA和中醫癥狀積分較治療前改善不明顯，差異無統計學意義（P>0.05），CMT較治療前有所改善，差異具有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者在對照組基礎上予自擬方地苓消水飲治療12周后，BCVA、CMT和中醫證候積分較治療前均改善明顯，組內比較差異具有統計學意義（P<0.05），在治療后的組間比較差異具有統計意義（P<0.05），觀察組的治療效果明顯優于對照組。

根據結果表明，自擬方地苓消水飲聯合常規用藥治療DME的臨床效果顯著，可有效提高患者視力，減輕視網膜黃斑水腫厚度，改善患者全身狀態。

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