導師以扶陽法治療喉癌放化療后陽虛證運用探析

王英 何榮平 馮蓉 邱景 郭利華

摘要：陰陽為人體之根本，疾病的始末終歸為陰陽之偏失。導師郭利華教授以火神派的扶陽法，運用大量的附子以及其他溫陽藥治療喉癌放化療后陽虛證，獨具匠心，為喉癌的中醫辨證論治法另辟蹊徑，臨床療效較好。

關鍵詞：喉癌患者放化療后;陽虛證;扶陽法

中圖分類號：R739.65 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0038-04

喉癌的記載，可追溯甚遠，古之稱喉與肺相表里，喉為肺之門戶。《醫宗金鑒》和《外科真詮》謂鼻咽癌系“由憂思、志怒、氣郁、血逆與火凝結而成”。《瘍科心得集》：“喉疳…沸騰上部而發”。《景岳全書》“音啞聲嘶…是皆無根虛火，陽不守舍”。《喉科指掌》記載“喉瘤癥……氣血相凝，生于關內，不時而發”。喉癌的臨床表現為突然、持續性無明顯誘因的聲音嘶啞并有咽痛不適，食物難以下咽兼有梗阻感，口渴或不渴，體重日益減輕，實驗室檢查腫瘤標志物升高，內窺鏡探及腫物等。除手術外，現代西醫治療喉癌手段主要有放射治療、化學藥物治療、物理學治療、免疫及生物治療以及基因治療6種。這些治療手段總體大多靶點單一，且抗腫瘤治療的同時極大的損傷人體正氣，許多患者經過放化療后出現各種嚴重的不良反應，機體氣虧陰耗，嚴重則脾胃功能受損，表現以不能進食、嘔吐、消瘦、消化功能減退等不適癥狀;現代醫學的冷凍技術是寒涼抗癌方法中的極端例子，而化療、放療等技術是溫熱抗癌殺癌的主要治療手段。從中醫觀點解讀，電離輻射可以歸結為“熱性”殺傷性射，熱可化火，火則灼傷津液，往往放化療后癌癥患者常出現陰虛證的表現。從大量的實驗數據顯示，各證型患者放療方式分布情況比較，腎陰虧虛（單純放療37.5%，同期放化療1.25%，誘導化療聯合放31.25%）、肺胃陰虛（誘導化療聯合放療50%，單純放療50%）、熱毒傷陰（單純放療33.33%，同期放化療33.33%，誘導化療聯合放療33.33%）[1]。但是，情況并不是唯一，喉癌放化療后陽虛證的患者不在少數。筆者整理導師郭利華教授的門診診療經驗中發現，喉癌患者在放化療后不僅沒有表現出明顯的陰虛毒熱的表現，相反，畏寒怕冷，倦怠乏力等明顯的陽虛癥狀顯著，在舌脈象上舌質淡胖，苔白膩或水滑苔，舌邊齒痕較明顯。基于此，郭利華教授指出，結合現代醫學發展，診治疾病在遵循大數據應用背景下關注腫瘤放化療后陰虛證患者的同時，也要重點關注患者的癥狀體征以及具體辨證分型，這是本著中醫學診療疾病的特色辨證論治。

1 萬物始于陽及陽虛證

中醫分析疾病基于整體把握局部。古書載：人與天地相應，陰陽交合，人之初成，其人身之太極初凝，清濁純雜，并非一致，后日天、地、飲、食改變，且貧、富、貴、賤區分，陰陽虛實始然。鄭欽安有言：發病損傷各有不同，總以“陰陽”二字為主，陰盛則陽必衰，陽盛則陰必弱，不易之理也。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”。陽生陰長，陽殺陰藏，古之陰陽互根且相互為用，陽載陰遍于周身，陰蘊藏陽鎮守根本，若陰陽單方面受損，必牽連于另一方，陽損及陰，陽殺陰藏，最后陰陽俱損形毀神滅。《黃帝素問直解》言：“陰陽者，有名無形，本于太極，乃上天下地之道，天地之大，萬物生焉，萬物之多，變化出焉，神明所居，乃陰陽之本，故治病必求于本”。如陰陽反作，病之逆從，必求于本之所在而治之。

陽，指人體陽氣，可視為正氣。有其溫養、推動臟腑的生理功能，與陰互根互用。若陽氣匱乏，則溫養、推動的功能減退，具體表現以為畏寒，肢冷，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗、小便清長或尿少浮腫，大便稀薄，面色白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力的陽虛證表現。由于陽氣虧虛，機體失溫，故見畏寒肢冷;氣化無權推動，水液內停虛浮于面，則見面色白，舌苔白滑，脈沉遲無力。人的五臟六腑皆有陽氣的溫煦，其中五臟中以心為君主之官，五臟六腑之大主，六經中為陽中之陽，心陽充足，有力的推動血脈運行，溫養全身;心陽虛可表現為心氣怔祌，胸悶氣短，畏寒肢冷，神疲乏力等，如《傷寒論》有言：“發汗過多，其人叉手自冒心，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。心陽虛之證為主，證情有輕重兼夾之不同，皆提示我們無論何種原因引發心陽虛皆需重視;肺主氣，通過呼吸作用能順利將體內外氣體交換，肺陽能促進肺氣的內外溝通運行，使肺不寒，保持正常的生理機能;若肺陽不足，不能順利將氣體內外交換，肺失溫陽，則會引發氣喘，咳嗽，痰多，后背發涼等癥狀，嚴重者會引發心肺共同的病證等;脾陽與脾氣是促進飲食精微布散、吸收的重要因素，脾陽有其溫化水谷促進營養吸收以及保持大便性狀等功能;若脾陽虛衰則表現為納少、腹脹、便溏以及其他脾陽虛癥狀為主要表現的證候。脾為中土，為氣血生化之源、后天之本，時刻充養著先天，人體的營養以及生理功能均賴于脾陽的充足;當脾陽弱化，可引起多方疾病，經典方參苓白術散、補中益氣湯、大建中湯等在溫補脾氣脾陽方面可有顯著療效，李東垣老先生最為經典的《脾胃論》，在理、法、方、藥等方面均有著很深地造詣;腎為先天之本，腎陽有著溫煦命門之火的作用，可使其下焦水液順利完成氣化;若腎陽虧虛，機體失于溫煦，不能溫養筋骨，陽虛無力運行氣血精微，腰為腎之府，直接則表現為腰酸乏力、畏寒肢冷生殖功能減退、小便清長等[2]。腎陽元陽的虛衰，可直接影響身體機能。《傷寒論》有言：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。本條文述少陰腎陽不足，不能化氣行水，故見水氣泛濫，水氣上凌，治法則以溫陽利水，腎氣化水，水行則腫脹消，心功能改善。故陽氣的溫煦維持著人體正常的生理機能，無論五臟六腑之中單一臟腑陽虛還是人體整體陽氣虛衰，皆能導致人體疾病的發生。

2 關于火神派扶陽法與附子

重視陽氣，擅用附子，是火神派的學術核心[3]。鄭欽安創立火神派，治療以扶陽為主，主張辨證以陰陽為總綱;重視陽氣的作用;臨證以扶陽為主次之辨證論治。對當時的醫學界起到了振聾發聵的作用，為后世醫學的發展做出貢獻[4]。竇材《扁鵲新書》中“扶陽”一詞被正式提出，是為火神之肇源，現稱其扶陽派。扶陽派理論上推崇陽氣，臨床上強調溫扶陽氣，以擅用附子、姜（生姜、炮姜、干姜）、桂（肉桂、桂枝）等溫熱藥物、純陽之品著稱的一個醫學學術流派，尤以擅長用附子為突出特點，經典用方常以四逆湯為主進行辨證論治加減化裁[3]。重視培補脾腎陽氣，扶陽抑陰，以陽化陰。扶陽派的扶陽法可歸結為腫瘤中醫療法的扶正法。扶正法則是基于扶助人體正氣，提高機體抗癌能力，充分調動機體自身的抗癌因素，以補助攻，達到祛除癌癥的目的[5]。鄭氏云：“桂、附、干姜，純是一團烈火，火旺則陰自消，如日烈而片云無。況桂附二物，力能補坎離之陽，其性剛烈至極，足以消盡僭上之陰氣，陰氣消盡，太空為之廓廊，自然上下奠安，無偏盛也，豈真引火歸源哉”[6]。尤附子、干姜等溫里藥，專脾腎之陽，溫里散寒，先天后天陽氣充足，身體機體運行順暢。

廣為扶陽派使用的附子，為毛莨科植物烏頭子根的加工品。在《神農本草經》記載：辛，甘，大熱;有毒，歸心，腎，脾經，其功效為回陽救逆，補火助陽，散寒止痛。《醫學衷中參西錄》記載：附子為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散。在《本草經集注》中附子被稱為“百藥長”。當今，現代醫學對附子也有深入研究，董蘭鳳等[7]研究表明，附子粗多糖和酸性多糖能明顯抑制H22荷瘤小鼠腫瘤的生長，灌胃給藥的抑瘤率分別為45.30%和59.36%，腹腔給藥的抑瘤率分別為49.65%和69.28%，2種多糖對S180荷瘤小鼠腫瘤也有較顯著的抑制作用。附子多糖對S180和H22荷瘤小鼠有延長存活時間的作用。這2種多糖的抑瘤作用機制主要是通過增強機體的細胞免疫、誘導腫瘤細胞凋亡并調節癌基因的表達。由此可見，附子在祖國傳統醫學的功效和現代醫學的實驗室藥理研究上都有著重要的臨床意義。

3 典型病案

馬某，男，51歲，云南昆明人。病史：2017年3月因“突發聲音嘶啞持續數天”在昆明醫科大學第一附屬醫院就診，行喉鏡疑似為喉癌，病理切片診斷為“右聲帶高分化鱗細胞癌”，確診后立即住院手術，術后行放療33次，化療6次，化療方案為“多西他賽+洛鉑（計量、時間具體不詳）”，患者化療期間嗓子腫脹疼痛，吞咽困難，難以進食;出院后服用烏苯美司膠囊、康力欣、紅豆杉膠囊輔助治療;初診：2018年1月17日患者因持續吞咽困難、聲音嘶啞、說話費力、口干等不適至云南省中醫醫院腫瘤科門診就診，刻下癥見：患者聲音嘶啞，喉嚨疼痛，吞咽困難，食物難以下咽，須有湯水送服方覺舒服，倦怠乏力，畏寒怕冷，納差，眠差，夜尿頻繁，3～4次/晚，便溏，舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細。患者慢性病面容，精神一般，自訴吸煙20余年，每日1包煙，不嗜飲酒，喜食辛辣刺激食物，患者大便常年不成型，年輕時喜食冰冷食物，喜飲冰鎮啤酒，腹痛即瀉，齒痕舌多年。既往無高血壓，無糖尿病，無乙肝、肺結核等傳染病病史，無腫瘤家族史。輔助檢查：昆明醫科大學附屬醫院喉部CT平掃+增強示：雙側室及聲帶明顯均勻增厚;血常規：中性粒細胞百分數（NEUT%79.8↑），淋巴細胞百分數（LYM%10.2↓），淋巴細胞絕對值（LYM#0.69↓）。郭利華教授根據病例分析，患者屬中醫診斷喉積的范疇，辨證屬脾腎陽虛證，治以扶陽健脾溫腎法，予以下方藥口服：附子配方顆粒2袋，肉桂15 g，干姜20 g，淫羊藿15 g，桂枝20 g，高良姜15 g，太子參30 g，白術20 g，茯苓15 g，薏苡仁40 g，法半夏15 g，陳皮15 g，木香10 g，砂仁10 g，天龍配方顆粒2袋，廣地龍配方顆粒2袋，龍葵配方顆粒2袋，蛇六谷配方顆粒2袋，八月札配方顆粒2袋，重樓20 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，九香蟲15 g，射干15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，炒神曲20 g，炒雞內金15 g，焦山楂20 g，桔梗30 g，蟬蛻20 g，牛蒡子30 g，浙貝母20 g，川貝母10 g（兌服），炙延胡索20 g，川芎15 g，丹參10 g，炙香附15 g，熟地20 g，生地20 g，麥冬20 g，白芍20 g，粉葛30 g，甘草10 g。5劑（注：配方顆粒1袋=飲片15 g）。煎藥方法：600mL開水煎服，分3次，2日1劑，口服，（注：配方顆粒兌入湯藥中，砂仁后下，川貝母兌服），囑患者忌煙酒、辛辣、生冷之品，清淡飲食。不適隨診。

二診、三診守前方，舌脈象：舌質淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。中藥煎煮方法同前。

四診：2018年4月4日，患者訴畏寒怕冷癥狀明顯改善，吞咽困難、聲音嘶啞、口干等不適癥狀緩解，納可，眠可，大小便正常，舌質淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。郭利華教授辨證分析后在原方的基礎上加蓽茇15 g，射干15 g，蒲公英15 g，蟬蛻20 g，防風20 g，僵蠶20 g，木蝴蝶20 g，5劑，旨在扶陽健脾溫腎基礎上加強解毒抗腫瘤、利咽開音之功。患者癥狀好轉后每隔1個月復診1次，每隔半年完善相關輔助檢查。后隨訪告知，身體恢復較好，上訴癥狀均已改善。2020年6月2日昆明醫科大學第一附屬醫院CT平掃+增強示：（1）雙側室聲帶增厚及雙側杓會厭皺襞增厚大致同前。（2）甲狀軟骨板前份密度減低，未見明顯變化。

五診：2020年8月24日，患者例行來我院門診就診，就診時患者訴聲音嘶啞較前明顯好轉，無咳嗽咳痰，無自覺發熱，無畏寒怕冷，咽部偶有分泌物，納可，眠可，精神佳，大小便正常，舌質淡苔薄黃，舌邊齒痕情況明顯較四診時減輕，脈沉細。繼續予前方鞏固療效，加鵝不食草15 g，炒厚樸20 g，10劑，煎煮服用方法同前。囑患者忌煙酒、辛辣、生冷之品，清淡飲食。

按：郭利華教授認為，腫瘤患者放化療后機體正氣、臟腑功能大損。其中正氣包含氣、血、陰、陽，中醫陰血指物質，氣陽指功能。機體功能的正常運行，離不開氣陽的推動。喉癌患者病位在上，病機在下，腎陽為一身陽氣之本（五臟之陽氣，非此不能發），腎陽充盛，機能健運，精神振奮;脾為后天之本，脾氣健運、脾陽充足，則升動正常，四季不受邪。先后天陽氣不足，提示人體陽氣大衰，陽氣的支撐與否關系著人體機能的運行，本案例追溯患者的既往，可以得知，該患者體質更偏向于脾腎陽虛證，疾病的形成無外乎先天與后天的構建，先天是疾病發生的土壤和溫床，后天則是疾病發展的催化劑。生理上先天與后天相互滋養、補充，病理則腎失于溫煦，不能固守命門之火，陽氣機動能力減弱，身體機能偏于寒象。患者平素常有畏寒怕冷，喜溫，小便清長等癥狀，此為腎陽不足的表現;患者又喜食冰冷食物，食稍寒涼食物則腹痛泄溏，舌質淡胖苔白膩，脈沉細，此為脾陽不足的表現，脾陽不溫煦水谷，水谷不化，下至大小腸不能充分吸收，稍遇寒則影響水谷代謝機能，引發便溏。脾腎虛寒不能互為溫煦充養，失于協調，最終表現為脾腎兩虛證。綜上考慮，郭利華教授認為八綱辨證需首辯陰陽，機體功能的正常運行，離不開陽氣的推動，同時導師考慮到在放化療殺害癌細胞的同時人體的正氣也在逐漸損傷，陽虛證便為其中表現之一，陽虛則患者機體功能減弱，正不敵邪，基于腫瘤疾病特性，當身體不能有足夠的陽氣與病邪相爭時，長此以往，患者體質則會愈發虛弱，直接縮短生存時間，并降低生存質量。同時，陽氣的匱乏極易致癌邪猖熾，腫瘤二次復發，腫瘤復發會對患者機體造成更為嚴重的損害。

根據多年的臨床診療經驗，此案例導師郭利華教授運用著重運用附子，肉桂，干姜，淫羊藿，桂枝，高良姜溫里扶陽散寒。其中運用大量附子30 g，加之配伍肉桂、干姜、高良姜溫里藥，溫里藥性溫辛而熱，辛能行能散，溫能通，尤附子與干姜“走守”相配，通行十二經，脾腎之陽兼顧。清代高士宗在《黃帝素問直接》中寫到“在屬性上水為陰，火為陽;在形態上陽為氣，陰為味;在氣味上，氣厚者為陽”，故附子、干姜、桂枝、高良姜等辛溫助陽的藥物不論在屬性、形態還是氣味上都有著強有力的理論依據。教授又予補陽藥淫羊藿，意在專補腎陽，溫補名門之火，命門之火起，生命之火旺;以上幾味藥物組成緣由四逆湯化裁，以火神派扶陽法的治療經驗提供思路;其次加太子參，白術，茯苓，薏苡仁，法半夏，陳皮，木香，砂仁健脾益氣，化濕理氣，選方角度以六君子湯化裁而來，扶陽的同時加以補脾氣，溫運相結合，猶如搖扇燒薪，薪燃火旺，火旺則病自消。郭利華教授善基于經方來辨證選藥，通常在全方中散在兩個及以上經典方或經驗方，治病求本的同時多方位考慮，旨在加強抗腫瘤之功，增強療效。該患者平素喜食辛辣刺激以及寒冷食物，寒熱互結則機體極端膠著，這也給腫瘤病機的發生發展提供了內外因素，久而久之，郁而成積成癌。基于患者癥狀、體征，扶陽法應運用于腫瘤患者放化療后的治療，使陽氣溫煦機體功能恢復正常，氣機循環無阻，陰陽氣血津液調和有著重要意義。

4 小結

隨著癌癥放化療患者人數增多，一般腫瘤患者放療后氣陰兩虛者居多，本例患者放化療后的證型表現與以往迥然，根據中醫辨證論治思維以及患者的臨床表現，我們不能局限于單一或某幾種固定證型模式進行疾病診療。郭利華教授根據火神派的扶陽法給放化療后陽虛證喉癌患者辨證施藥，達到較為滿意的治療效果，利于患者恢復身體健康，從而改善了患者生活質量，延長了生存期。值得臨床推廣應用。

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