陳明嶺教授治療玫瑰痤瘡經驗

黃丹 葉晟楨 陳明嶺

摘要：玫瑰痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，其發病機制不明，易反復發作，遷延難愈。陳明嶺教授總結多年臨床經驗，辨證施治，將玫瑰痤瘡分為寒熱錯雜證、脾虛濕熱證、風熱挾血熱證、濕熱挾血熱證、陰虛內熱證五類，分別治以寒熱平調、健脾清熱、疏風涼血、清熱涼血、滋陰清熱，臨床療效甚佳。

關鍵詞：玫瑰痤瘡;辨證論治;陳明嶺

中圖分類號：R758.73+4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0005-03

玫瑰痤瘡，中醫稱為“酒渣鼻”，是一種好發于面中部，以持久性紅斑與毛細血管擴張為主的慢性炎癥性皮膚病。玫瑰痤瘡發病機制復雜，女性多于男性，基本類型包括紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型及眼型[1]。西醫治療多外用鈣調磷酸酶抑制劑、抗生素、異維A酸、羥氯喹等藥物系統治療，外治結合光電療法，臨床治療中有一定療效但面臨較大副作用且易復發，患者思想負擔較重，病情遷延。中醫治療以整體為中心，秉承辨證論治指導思想，根據“有諸外必形于內”治療思想，追求治病求于本真，以達到扶正祛邪，調和五臟，提高機體抗御病邪能力，達到防病治病目的。陳明嶺教授是四川省名中醫，系成都中醫藥大學博士研究生導師，多年臨床及教學研究總結出關于皮膚科常見疾病獨特而豐富的治療經驗，其堅持妙用經方，異病同治，針對玫瑰痤瘡這一難治性疾病提出了系統的中醫治療思想，現將導師治療經驗總結如下。

1 治病求本，辨證論治

1.1 寒熱錯雜證 脾胃為氣機升降之樞紐，過食生冷或寒邪襲中，中陽受損，水濕內停，郁而化熱，氣機升降失常，一方面脾胃虛弱，難以運化水濕，內生寒濕;另一方面濕邪阻滯氣機，瘀阻于內，久而化熱;兩相搏結，日久而成寒熱錯雜之證。《神農本草經》謂甘草“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉倍力，金瘡腫，解毒”[2]。吾師重用甘草以平調寒熱，清熱解毒，以半夏、黃連、干姜、柴胡體現寒溫并用，暢達樞機。癥見顏面大量散在綠豆大小暗紅色丘疹，以唇周及面頰為甚，部分可見頂端明顯膿點分布，自覺瘙癢灼熱，日曬后加重，伴心煩，痞滿干嘔，納差，眠可，大便稀溏，舌淡紅，苔黃白膩，脈沉滑。治以寒熱平調，辛開苦降，方用甘草瀉心湯加減，方藥如下：生甘草、地膚子、山藥各30 g，炒白術、青蒿各20 g，法半夏、酒黃連、大棗、干姜、柴胡、白鮮皮、薄荷各10 g，酒黃芩、太子參、川銀花、連翹各15 g。

1.2 脾虛濕熱證 《素問》云：“脾熱病者鼻先赤”[3]。患者素體脾虛，嗜食辛辣及生冷之物，脾虛更甚，脾虛不能運化水濕，濕濁內生，蘊而生熱。吾師認為脾胃為后天之本，治療一切疾病過程中皆應顧護脾胃，鞏固后天之本，正氣存內則邪不可干，諸癥自除。癥見頰部對稱性紅斑，散在針尖樣淡紅色丘疹，鼻部可見毛細血管明顯擴張，伴有腹脹納差，口干，便溏，舌淡紅，苔黃膩，脈濡數。治以健脾清熱，益氣除濕，方用五味異功散合甘露消毒丹加減，方藥如下：黃柏、砂仁、薄荷、石菖蒲各10 g，太子參、陳皮、藿香、連翹、黃芩、射干各15 g，茯苓、炒白術、建曲各20 g，茵陳、滑石、炒稻芽各30 g，生甘草6 g。

1.3 風熱挾血熱證 本病屬中醫“酒渣鼻”范疇。《三因方》言“肺熱，鼻發赤凜，俗名酒皺”[4]。肺主皮毛，肺開竅于鼻，吾師言此證當先有肺經血熱內蘊，后遇風寒襲表，入里化熱，風熱挾血熱，致營衛運行受阻，循經上炎，熏蒸于面部而發。癥見面部紅斑色深，散在大量綠豆樣暗紅色丘疹硬結，瘙癢灼熱劇烈，遇熱加重，伴有咽干口渴，心煩，身熱夜甚，便干，舌紅，苔黃，脈弦數。治以疏風涼血，清熱解毒，方用涼血消風散加減，方藥如下：水牛角、生地黃、牡丹皮、射干、桑葉，紫草、麥冬、知母各10 g，川銀花、連翹各15 g，龍骨、青蒿、生石膏、炒白術、山藥各20 g。

1.4 濕熱挾血熱證 中醫認為本病當以濕熱火毒上熏于面為先，患者素體血熱，又因地屬盆地，氣候潮濕，嗜食辛辣之物，火熱內生，濕熱搏結，熏蒸于面。吾師認為從清胃熱入手，火郁發之，清利胃腑濕熱，以降上炎之火，以清血分之熱。癥見兩頰、鼻部及唇周大量針尖樣鮮紅色斑丘疹，自覺面部出油嚴重，瘙癢灼熱，日曬后加重，伴有煩躁不安，尿黃，便秘，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清熱涼血，兼以除濕，方用清胃散加減，方藥如下：升麻、黃連、水牛角、紫草各10 g，生地黃、牡丹皮、川銀花、連翹、赤芍各15 g，炒白術20 g，山藥30 g。

1.5 陰虛內熱證 本病病程長，易遷延反復，耗傷陰液，津液虧虛，久則化生內熱，導師認為皮膚疾病治療中不應只顧祛邪清熱，應予以養陰之法，滋養陰液，內熱自除。癥見面頰部及鼻部紅斑色紅，自覺發熱瘙癢，口干，五心煩熱，納可，眠差，二便調，舌紅少苔，脈細數。治以滋陰清熱，涼血止癢，方用玄麥二至丸合涼血消風散加減，方藥如下：玄參、墨旱蓮、水牛角、桑葉、石斛、白鮮皮各10 g，麥冬、牡丹皮、射干、連翹、川銀花各15 g，酒女貞子、紫荊皮、生地黃、青蒿、炒白術各20 g，龍骨、山藥各30 g，余甘子9 g。

2 用藥分析

2.1 顧護脾胃以養后天之本 陳師在玫瑰痤瘡的辨證論治中，重視調養脾胃，基于“脾胃為后天之本”的理論，結合蜀地地域特點，考慮皮膚病遷延難愈的病理因素之一即為濕邪，脾土易為濕困，故重視健運脾胃以發揮其氣機升降之樞紐作用，健脾益氣以助運化水濕，防止濕邪日久蘊而化熱，濕熱搏結，纏綿難愈。多用炒白術、太子參、茯苓、炒稻芽、建曲、山藥等補益脾氣，扶正祛邪。

2.2 從三焦清熱利濕兼以止癢 本病多因濕熱引發，明顯瘙癢灼熱，陳師在治療上重視從三焦分部清熱利濕，以黃芩、連翹、薄荷、射干清上焦熱毒;藿香、菖蒲、砂仁芳香運化中焦濕濁;茵陳、滑石、黃柏清利下焦濕熱。佐以白鮮皮、地膚子、紫草、升麻、薄荷透疹消斑，疏風止癢。

2.3 善用涼血養陰之法以治未病 《本經》有言：“療寒以熱藥，療熱宜以寒藥”。玫瑰痤瘡易于反復，遷延難愈，病久致營陰耗傷，血熱迫血外出，亦導致陰液枯竭。導師在治療上注重涼血之法：以水牛角，牡丹皮、赤芍、生地黃、紫草清熱涼血;重視早期治療滋養陰液以防疾病傳變，以知母、玄參、麥冬、墨旱蓮、女貞子以顧護陰液。

3 重視外治，調起居，暢情志

內外治法并重，口服中藥配合煎湯外洗，導師以玫痤外敷方（川銀花30 g，馬齒莧20 g，白茅根20 g，生甘草30 g）煎湯放涼后，濕敷于面部，有利于促進皮損恢復。對于面部丘疹頂端多膿皰者，以甲硝唑氯化鈉注射液外敷可防治感染，改善局部炎癥，輔助疾病向愈。基于目前臨床較多病人因不良生活習慣導致病情加重，故而對于日常生活習慣的調整亦為重要。針對面部皮膚護理，應避免過冷過熱刺激，防止過度清潔，注重日常保濕，面部灼熱及紅腫時可適當冷敷，酌情選用醫學護膚品合理護膚，注重日常物理防曬;忌進食辛辣、海鮮、酒等發物;避免熬夜及情緒緊張刺激，保持心境平和舒暢，方能使氣血調和。

4 典型病案

患者女，48歲，2019年11月11日初診。主訴：反復顏面部紅斑、丘疹、膿皰5月余。癥見面部散在紅斑，可見部分綠豆大小丘疹，色暗紅，部分可見頂端膿點分布，自覺灼熱瘙癢，嗜食辛辣及日曬后加重，伴痞滿干嘔，畏寒怕冷，納差，眠可，便溏，舌淡紅，苔黃白膩，脈沉滑。西醫診斷：玫瑰痤瘡，中醫診斷：酒渣鼻，中醫辨證：寒熱錯雜證。治以寒熱平調，辛開苦降。予以甘草瀉心湯加減治療：生甘草30 g，法半夏10 g，干姜10 g，酒黃芩15 g，酒黃連10 g，太子參15 g，大棗10 g，川銀花15 g，連翹15 g，麩炒白術20 g，水牛角10 g，地膚子30 g，青蒿20 g，竹葉柴胡10 g，余甘子9 g，薄荷10 g，山藥30 g，白鮮皮10 g。7劑，每2日1劑。外用玫痤外敷方煎湯外敷。

二診（2019年11月26日）：皮損顏色變淡，丘疹、膿點減少，自覺灼熱感加重，未再覺怕冷，腹脹干嘔緩解，稍覺口干，便溏好轉，納可，眠可，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。上方去干姜，加紫草10 g，白茅根20 g，再服7劑，外治同前。

三診（2019年12月10日）：面部紅斑、膿點消退，遺留少數粟米樣丘疹，色淡，灼熱感減輕，口干稍緩解，納可，眠可，尿黃而熱，大便正常，舌紅，苔薄膩，脈弦。上方去余甘子，加桑葉10 g，麥冬15 g，白花蛇舌草15 g，再服7劑，外治同前。用藥達1月余，臨床基本痊愈，隨訪半年未再復發。

按：患者面部皮損以紅斑、丘疹及膿皰為主，伴有灼熱瘙癢感。中醫認為該病病機多因濕熱火毒之邪蘊結，循經上炎面部所致。患者平素飲食不節，脾胃多虛，失于運化，水濕內蘊，加之外感六淫之邪，與內濕搏結，寒熱交雜之邪氣上蒸于面而發病。方中重用生甘草為君藥，輔以太子參，大棗，炒白術、山藥健運脾氣，以補脾虛，干姜以溫中散寒，配合酒黃連、法半夏以瀉熱燥濕散結，酒黃芩、薄荷、竹葉柴胡相和，疏散郁熱，調暢少陽樞機，氣機暢，利于推動水濕運化，以連翹、川銀花、青蒿、水牛角、余甘子、紫草清熱涼血解毒，兼以地膚子、白鮮皮祛風止癢，桑葉、白茅根、麥冬生津養陰。諸藥同用，共奏補瀉兼施，寒熱并用，辛開苦降之效。

5 小結

綜上所述，玫瑰痤瘡的論治，多從脾虛、濕熱、血熱入手，其中病人多以脾虛為本，濕熱纏綿，導致本病遷延難愈，臨證多有兼夾，辨證不可墨守成規，需隨證靈活加減，勿一見熱象，即草率投以清熱燥濕寒涼之品，需四診合參，詳察細辨，以求直至病所。陳明嶺教授抓住調節臟腑之根本，重視內外并用，結合地域特點，將治濕之法融會貫通，方中寓補寓瀉，巧妙結合，療效顯著。

參考文獻：

[1]張學軍.皮膚性病學[M].9版.北京：人民衛生出版社，2018：170-171.

[2]宋瑋，張家豪，陳明嶺.陳明嶺教授經方時方驗方辨治銀屑病經驗[J].四川中醫，2019，37（7）：1-3.

[3]劉歡，何鳴超，張艷.中醫外治丘疹膿皰型玫瑰痤瘡臨床體會[J].實用中醫藥雜志，2020，36（7）：957-958.

[4]嚴張仁，張思娜，申淑嫻.玫瑰痤瘡的中醫治療研究進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2019，17（14）：129-132.