本院單機設備報告無紙化的實踐探索

張進，王明舉，吳偉，王藝琪，林軍好，田瑞

湖北省十堰市太和醫院 信息資源部，湖北 十堰 442000

引言

病案是衡量醫療質量和管理水平的重要指標[1]，也是醫院科研成果的重要來源。據不完全統計，有超過90%的醫院科研成果來源于病案[2]。無紙化病案是病案管理的高級階段，是指所有環節均實現電子化管理，徹底顛覆紙質和數字化階段的管理模式[3]，是病案發展的必然趨勢。

我院自2017年實施無紙化一期及2018年實施無紙化二期項目，現已實現全院關鍵系統無紙化病案采集及歸檔工作。雖然我院無紙化病案項目在全國大賽多次獲獎，并獲得業內好評，但由于單機版報告采集上傳等難度限制，再加上傳統單機報告無紙化實現皆采用紙質報告翻拍形式，并未實現真正意義無紙化[4]，其效率成本嚴重影響醫院無紙化進程。因此，如何實現高效率、低成本、優質量的無紙化單機報告，成為擺在我院計算機中心工程師面前的重要任務。

單機設備報告無紙化是病案無紙化的重要組成部分。若不能實現單機設備報告無紙化，就無法實現病歷的全部無紙化[5]。我們采用了單機設備工作站來解決單機設備報告的無紙化。單機設備工作站主要解決以下需求：① 統一接入需求，實現種類繁多、接口方式多樣的單機設備的統一接入；② 便捷需求，要求配置容易、操作簡單、具備自動升級功能；③ 同現有無紙化系統整合，單機設備無紙化后的文書需要在現有無紙化系統的各環節順利流轉；④ 減少實施和維護過程中對廠家依賴；⑤ 兼容性要求，避免工作站軟件和設備自帶軟件沖突影響業務；⑥ 要求具備靈活的查詢統計功能。

我院通過創新采用單機設備工作站，優化單機系統無紙化存儲，使全院病案無紙化管理成為現實；同時，通過多系統、多流程、多接口統一接入，規范單機版相關檢查項目診療秩序，提升我院軟實力；并通過系統兼容性優化，提高系統靈活性及協作力，減少對廠家依賴。

1 單機設備工作站需求分析

病案無紙化過程大致分為三個階段，劃分依據是病歷資料的構成成分，詳見圖1。第一階段要實現電子病歷系統中的醫療文書無紙化；第二階段要實現主要醫技系統的無紙化；第三階段要實現其他資料的無紙化[6]，如單機設備報告、兒童腳印、高值材料條形碼等。

圖1 病案無紙化階段劃分

已經實施病案無紙化項目的醫院中，絕大部分只完成了前兩個階段的工作，而第三個階段主要采用人工翻拍的方式實現。翻拍效率低、成本高，而且同已經無紙化的資料不同步，造成管理困難。因此減少剩余紙質資料，提高源頭無紙化率（源頭無紙化指非紙質資料翻拍方式的無紙化）至關重要。因我院自2018年起主要系統均已實現無紙化存儲，紙質病案資料數量已寥寥可數。通過對我院現有紙質病案歸納分類，主要分為外院翻拍病案和本院單機設備報告。其中，外院翻拍病歷主要為未接入集團化病歷的特殊轉診患者，數量稀少且原因復雜，而單機設備報告約占現存紙質資料比例的70%，因此第三階段病案無紙化工作重點是單機設備報告的無紙化。單機設備指沒有軟件系統支撐的設備，主要包括歷史遺留設備和科室自購設備，詳見表1。歷史遺留設備不具備無紙化接入條件。科室自購設備需要接入成本，而科室不愿意投入。因此產生了大量紙質單機設備報告，影響了無紙化工作的進程，是病案無紙化過程中巨大的障礙。

表1 單機設備列表

我院自2017年開始建設全院病案無紙化，經過三個階段的建設，全院源頭無紙化率已經達到91%。現以我院為例探索單機設備報告無紙化的實現方式。

2 流程設計與技術實現

2.1 流程設計

單機設備報告有兩種書寫方式。一種是通過Word進行編輯，另一種是使用設備自帶軟件編輯。編輯完成后，選擇虛擬打印機進行打印，打印任務進入打印隊列。單機工作站監視打印隊列[7]，獲取待打印數據，并進行轉換，生成PDF文檔。報告醫師插入數字證書Ukey，進行電子驗簽，將驗簽后的報告同患者醫囑進行關聯。然后，將PDF報告上傳至無紙化存儲服務器，醫生可通過原無紙化系統查看該報告；同時將PDF報告轉換成Base64字符串存儲到SQL Server數據庫中，便于日后統計查詢。系統流程圖如圖2所示。

圖2 系統流程圖

2.2 技術實現

2.2.1 界面實現

由于我院單機設備都運行在Windows平臺上，且病案無紙化系統已經在Windows平臺上實施，為保持其風格一致，我們采用了WinForm技術來實現，詳見圖3。從用戶角度而言，WinForm人機界面友善，且程序開發完成并發布后僅需消耗少量的服務器資源，從而節約了大量成本[8]。從界面視覺設計的角度上講，界面效果要保持整體性、一致性[9]。同時，單機工作站必須具有驗證登錄功能，使用醫院統一的數字證書進行登錄。

圖3 系統界面圖

2.2.2 數據訪問

單機設備工作站的數據訪問包括三種場景。第一種是操作SQL Server數據庫，主要功能是將簽字后的PDF進行Base64轉換，將轉換后的字符串存入數據庫中，便于工作量的統計和查詢。第二種是將PDF報告上傳到無紙化FTP服務器[6]，FTP上傳必須進行用戶名和密碼驗證，確保數據安全，目的是使醫生和護士可通過臨床無紙化工作站查看該報告。第三種是同集成平臺對接，從集成平臺接收醫囑信息和將PDF文件上傳至平臺，實現報告消息推送。

2.2.3 數據變換

通過技術手段將虛擬打印隊列中的打印內容抓取出來，進行展示，使報告醫師可以核對報告內容。確認無誤后，醫師插入Ukey證書，點擊簽字，系統會將簽字后的報告發送到CA服務器處理[10]，處理成功后，系統提示簽字完畢，表示該PDF文書符合要求，已經具備法律效應[11]。同時，還會將信息到醫生手機，提示醫生患者某醫囑報告已經發出，請查收。考慮到單機報告工作站分布廣，維護工作量大的特點，系統具備自動升級。在軟件版本更新后，單機工作站自動檢測版本狀態，發現新版本，系統自動升級，減輕維護工作量。

2.2.4 推廣使用

推廣和使用單機設備工作站，首先必須梳理報告和醫囑的關系。按照有檢查醫囑必有檢查報告的原則，將現有報告和現有醫囑進行關系匹配，使醫囑和報告存在對應關系，為病案提交功能檢查奠定基礎。然后，需要對報告醫師的權限進行配置，使醫師登錄后只顯示同該醫師關聯過的醫囑，便于醫師快速定位患者和醫囑，實現PDF報告和患者醫囑的快速關聯。

前期推廣過程中，報告醫師對單機報告工作站有抵觸情緒，認為使用紙質更加方便。經過工程師耐心輔導，醫師發現確實減少了工作量，節省了開支，提升了效率，比如不用再到每個科室送報告，不用再擔心紙質報告丟失后重復打印問題等[12]。

3 應用效果

3.1 經濟成本

單機設備報告無紙化所節省的經濟成本主要包括三部分，即紙張成本、耗材成本、翻拍成本[5]。紙張成本指打印報告所消耗的紙張占用的成本；耗材成本指打印報告時，硒鼓、色帶等耗材所占用的成本；翻拍成本指紙質報告翻拍成PDF報告消耗的成本。根據單機設備工作站所上傳文檔數量統計，2019年單機設備無紙化共節省421756張紙質報告，詳見圖4。根據后勤物資領用數量統計，共節省222個硒鼓，詳見圖5。成本效益匯總如表2所示，其中單張紙的打印成本（紙張成本和耗材成本之和）為0.1元，翻拍成本為0.3元，計算可得2019年累計節省經濟成本超過16萬余元。

表2 成本效益統計

圖4 單機設備減紙數量

圖5 全院硒鼓消耗情況

3.2 工作效率

實施單機設備報告無紙化前，醫生需要檢查報告是否缺失，整理紙質報告先后順序；病案回收人員需要到臨床收集紙質報告并進行登記；復印時，查找紙質病歷，然后拆開復印。各環節工作效率低下，還存在丟失紙質報告的風險，使醫院在糾紛或訴訟中處于不利的地位[13]。實施單機設備報告無紙化后，醫生提交病歷時，病歷系統會自動檢查醫囑是否有報告，如果沒有報告，則不允許進行提交，保證了病案資料的完整性[14]。病案回收人員只需要關注更少量非電子紙質資料，比如新生兒腳印、高值條碼。

根據統計，我院月平均出院和歸檔病歷人次平均11000人，病案室現有專職病案處理人員共計7人，實施單機設備報告無紙化后，醫生檢查和整理病歷的時間由原來3 min降低到10 s；病案回收人員回收和歸檔病案的時間由原來30 min降低至10 min；病案復印查找和打印資料時間由原來20 min降低至5 min，無紙化前后醫師工作效率變化，見圖6。

圖6 無紙化前后醫師工作效率

3.3 其他方面

單機設備報告無紙化屬于源頭無紙化，減掉了紙質資料的翻拍環節，提升了病案無紙化率。我院自2017年推進病案源頭無紙化項目，到2018年底源頭無紙化率已經達到85%，2019年單機設備工作站推廣完畢，源頭無紙化率達到91%。

單機設備報告無紙化為病歷自助查詢和自助打印奠定了基礎，同時也解決了患者紙質報告易丟失、易污染、易破損等問題[15]。在抗擊新冠病毒戰役中，由于實現了報告無紙化，大大降低了紙質報告傳遞帶來的感染風險。單機設備工作站減輕了對設備廠商的依賴，大大降低了無紙化接入的成本。

為進一步提升病案無紙化率，醫院出臺文件，要求購買設備時需要信息部門論證，滿足接入無紙化系統條件方可購買，為實現病案全面無紙化提供了有力保證。

4 討論

我院單機報告無紙化創新主要分為三個：① 模式創新，改進傳統先打印再翻拍的工作模式[16]，通過建立單機工作站實現無紙化源頭創新； ② 技術創新，改進系統單一登錄方式[17]，采用統一數字證書登錄，與虛擬打印技術創新應用，打通單機報告信息孤島，統一平臺接入，自動更新在線升級，擺脫廠家依賴及平臺限制；③ 存儲創新，傳統單機報告無紙化存儲仍采用文件形式[18]，無法發揮SQL Server數據庫便捷查詢和統計的特性，我院創新性將簽字后的PDF進行Base64轉換，將轉換后的字符串存入數據庫中，不僅節約存儲空間并實現數據庫直接訪問和統計。

在功能實現方面，我院不僅局限于單機報告系統本身[19]，亦將單機報告與醫囑及移動端相結合，將單機報告與醫囑下達相匹配，并實現短信提醒，實現線上線下互聯互通，臨床、醫技、病案三方定位，實現單機報告和患者醫囑的快速關聯。

5 總結

病案無紙化建設可以有效降低醫院經營成本、提升醫護人員工作效率，是醫院信息化發展的趨勢。目前全國各醫院，尤其是大型綜合性醫院，都存在類似問題，即大量單機設備紙張給病案無紙化帶來巨大困難，我院通過建立統一信息化單機工作站，擺脫廠家及平臺依賴，并與醫囑下達匹配，打通全院信息孤島，實現源頭無紙化，本研究為解決此問題提供了很好的參考依據。目前，我院單機報告預約登記仍采用窗口預約方式，未來，單機報告將針對流程優化管理，實現預約登記、電子叫號等功能。我院還將繼續推進病案無紙化建設，利用新的信息化技術，使源頭無紙化率達到100%。