自體髂骨修復(fù)重建不可復(fù)位的橈骨頭粉碎性骨折的臨床療效

張 睿 雷毅豪 胡興喜 侯開宇

昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷科，云南昆明 650021

橈骨頭骨折是較為常見的成年人肘部骨折類型，流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率為0.28%，其中粉碎性骨折約占橈骨頭骨折的11.8%[1]。對(duì)于粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位固定的橈骨頭骨折，臨床上通常采用橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。橈骨頭切除術(shù)破壞了橈骨近端的完整性，可出現(xiàn)較多并發(fā)癥[2]。橈骨頭置換術(shù)雖然功能更好，但是假體昂貴、假體與相鄰關(guān)節(jié)不匹配、后期返修等問題仍然未得到解決[3]。為了能夠同時(shí)滿足恢復(fù)肘關(guān)節(jié)解剖關(guān)系和降低手術(shù)成本兩個(gè)條件。本研究提出取自體髂骨重建不可復(fù)位的橈骨頭骨折的治療方法，分析患者臨床資料并探討該術(shù)式治療此類骨折的可行性、有效性及優(yōu)缺點(diǎn)，為下一步臨床推廣提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2019 年6 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷科收治的MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折患者27 例，其中男18 例，女9 例；年齡18～45 歲，平均（34.85±6.71）歲；左側(cè)骨折9 例，右側(cè)骨折18 例；隨訪時(shí)間為12～48 個(gè)月，平均（27.38±8.75）個(gè)月；骨折原因?yàn)楦咛帀嬄渲聜?5 例，交通事故致傷9 例，摔倒致傷3 例；Mason 分型為Ⅲ型骨折16 例，Ⅳ型骨折11 例。診斷結(jié)果：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征11 例，單純性橈骨頭骨折10 例，合并橈骨頸骨折6 例，其中伴有肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的損傷16 例，合并骨間膜損傷4 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨頭關(guān)節(jié)面骨折塊移位＞2 mm，②MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折，無(wú)法復(fù)位，骨折塊＞3 塊；③骨折時(shí)間＜3 周；④橈骨頭上關(guān)節(jié)面缺損面積<50%；⑤同意行“取自體髂骨修復(fù)重建橈骨頭骨折”手術(shù)治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可保守治療；③開放性損傷或合并感染。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患側(cè)上肢外展。選擇肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，作肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層切開，沿橈側(cè)腕屈肌與肱肌肌間隙剝離，進(jìn)一步打開關(guān)節(jié)腔，顯露橈骨頭，切除無(wú)法復(fù)位的碎狀骨塊，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)嵌頓軟組織及碎骨片。橈骨頭骨折缺損部分形狀不規(guī)則，使用骨水泥予骨缺損部分填充試模，重建塑形完整的橈骨頭，骨水泥成形后取出試模。切取同側(cè)或?qū)?cè)髂骨合適大小骨塊，按橈骨頭缺損部分骨水泥試模形狀將髂骨骨塊使用咬骨鉗咬除多余部分塑形，修整后將髂骨塊植于橈骨頭缺損部位重建橈骨頭，打入克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C 形臂機(jī)透視確認(rèn)骨塊位置，橈骨頭外形恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整。按鉆孔、測(cè)深、上釘?shù)倪^程，擰入微型螺釘（通常2～3 枚）或置入鋼板固定植骨塊及橈骨頭，復(fù)位肘關(guān)節(jié)，見肱橈關(guān)系恢復(fù)，修補(bǔ)關(guān)節(jié)，見圖1。修復(fù)合并損傷：11 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的尺骨冠狀突骨折，術(shù)中依次修復(fù)尺骨冠突骨折-橈骨頭骨折-外側(cè)副韌帶。尺骨冠突骨折中7 例Ⅱ型采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，4 例Ⅰ型采用套索縫合前關(guān)節(jié)囊及骨塊進(jìn)行內(nèi)固定；16 例合并肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，橈骨頭重建后給予骨錨錨線修復(fù)損傷的側(cè)副韌帶；6 例合并橈骨頸骨折，均采用鋼板復(fù)位固定；3 例經(jīng)術(shù)中骨性固定或側(cè)副韌帶損傷修復(fù)后，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性仍然較差，行肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芄潭āＷ詈髾z查肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)良好，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，可吸收線縫合皮下，絲線縫合關(guān)閉術(shù)口，留置橡皮片引流。

圖1 取自體髂骨修復(fù)重建橈骨頭粉碎性骨折示意圖

1.4 術(shù)后處理

3 例行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄕ撸谛g(shù)后6 周后予以拆除。其余患者若合并側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)后石膏外固定肘關(guān)節(jié)于前臂中立位3～5 周；若未合并側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)后石膏外固定3 周；拆除外固定或鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芎笤卺t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后于門診進(jìn)行X 線片復(fù)查，拍攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，觀察骨折愈合情況。測(cè)量并比較末次隨訪時(shí)患側(cè)和健側(cè)的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，記錄上肢功能障礙評(píng)價(jià)表（DASH）及Broberg-Morrey 肘部骨折療效評(píng)分。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用1992 年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的中立位0°法測(cè)量[5]。DASH 評(píng)分能主觀評(píng)價(jià)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，得分越高表示肘部功能越差[6]。Broberg-Morrey 肘部骨折療效評(píng)分[7]：包括運(yùn)動(dòng)、力量、疼痛三個(gè)方面，總分100 分。95～100 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為可，0～59 分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨愈合情況、DASH 評(píng)分、Broberg-Morrey 肘部骨折療效評(píng)分

隨訪期間所有患者均未發(fā)生術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后X 線片顯示：25 例取髂骨重建的橈骨頭均存活，未出現(xiàn)缺血壞死跡象，達(dá)到骨性愈合，骨性愈合率92.6%，愈合時(shí)間為10～13 周，平均（11.35±1.15）周。2 例出現(xiàn)骨折不愈合伴移植髂骨吸收；內(nèi)固定物穩(wěn)固，未見松脫及斷折征象，見圖2。所有患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均恢復(fù)正常，肘關(guān)節(jié)功能較術(shù)前得到明顯改善。術(shù)后平均DASH 評(píng)分（15.52±4.39）分。末次隨訪時(shí)Broberg-Morrey 肘部骨折療效評(píng)分：優(yōu)21 例，良3 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為88.9%。

圖2 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者相關(guān)圖片

2.2 所有患者末次隨訪患側(cè)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

末次隨訪患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前及旋后的活動(dòng)度均低于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

表1 所有患者末次隨訪患側(cè)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表1 所有患者末次隨訪患側(cè)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

3 討論

臨床上通常根據(jù)Mason 分型制訂橈骨頭骨折的治療策略。MasonⅠ型骨折可以保守治療[8]。MasonⅡ型和部分形態(tài)簡(jiǎn)單的Ⅲ型骨折，往往采用切開復(fù)位內(nèi)固定即可獲得良好的療效[9]。對(duì)于無(wú)法通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療的MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折，橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換術(shù)是主要治療方法[10]。但切除橈骨頭后容易導(dǎo)致橈骨向近端移位，從而引起下尺橈關(guān)節(jié)分離、脫位；肘關(guān)節(jié)外翻、軸向不穩(wěn)定；異位骨化等并發(fā)癥[11]。橈骨頭置換術(shù)也存在以下不足[12-16]：①假體在生物力學(xué)上并不能完全替代原有的橈骨頭，可能出現(xiàn)假體與尺骨近端及肱橈關(guān)節(jié)面不匹配，造成肱骨小頭的軟骨磨損、局部疼痛等問題；②假體的耐用性會(huì)隨時(shí)間推移而降低，發(fā)生假體松動(dòng)及假體周圍骨折等并發(fā)癥，最終面臨返修等問題；③國(guó)內(nèi)各地醫(yī)療條件及水平不同，也限制著橈骨頭置換術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展。④昂貴的假體費(fèi)用，也讓很多患者陷入兩難的境地。

本研究所采取手術(shù)方式的原理在以往的臨床研究中已經(jīng)得到證實(shí)。胡昌希等[17]曾用自體髂骨移植重建距骨滑車創(chuàng)傷性的缺損，治療后的距骨均無(wú)壞死。羅柏清等[18-20]分別采用自體帶骨膜髂骨板移植修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折伴關(guān)節(jié)面缺損、橈骨頭骨折并關(guān)節(jié)軟骨面缺損及髕骨粉碎性骨折伴軟骨面缺損，最終療效令人滿意。還有研究表明采用肱骨外上髁骨移植修復(fù)橈骨頭粉碎性骨折也是可行的[21]。生物力學(xué)研究方面，談宜等[22-23]利用兔動(dòng)物模型進(jìn)行了取自體髂骨再造橈骨頭維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究，同樣證明了取自體髂骨修復(fù)重建MasonⅢ型橈骨頭骨折是安全可行的。

本研究認(rèn)為應(yīng)用該術(shù)式治療不可復(fù)位的橈骨頭粉碎性骨折具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①自體髂骨取材方便、簡(jiǎn)單，自體髂骨板弧度與橈骨頭關(guān)節(jié)面相似，經(jīng)重建修復(fù)后的橈骨頭肱橈關(guān)節(jié)面及上尺橈關(guān)節(jié)面能夠牢固愈合，生物相容性較好，無(wú)排斥反應(yīng)。②應(yīng)用微型螺釘或鋼板固定移植髂骨塊操作簡(jiǎn)便，易于固定。③能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)抗肘關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力，防止橈骨頭向近側(cè)移位。④移植髂骨塊能夠恢復(fù)橈骨頭高度，并能承受肱橈關(guān)節(jié)的應(yīng)力傳導(dǎo)。本研究中有2 例患者出現(xiàn)骨折不愈合伴移植髂骨吸收，可能因?yàn)闃锕穷^骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若損傷較重或手術(shù)中周圍軟組織剝離較多時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響骨折端周圍的血液供應(yīng)，容易導(dǎo)致骨不連。所以在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①盡量保證經(jīng)移植重建后的橈骨頭橢圓關(guān)節(jié)面及環(huán)狀關(guān)節(jié)面的平整，以免因橈骨頭關(guān)節(jié)面的不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。②術(shù)中盡量保護(hù)骨折端周圍的軟組織，保留良好的血運(yùn)[24]。③保證內(nèi)固定的牢固，用微型螺釘固定者，通常使用2～3 枚即可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，并將釘尾埋于軟骨下；采用鋼板固定者，注意應(yīng)將鋼板放置在橈骨頭“安全區(qū)”[25]。術(shù)后積極引導(dǎo)患者進(jìn)行正確的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，既可以促進(jìn)骨折愈合，使重建后的橈骨頭關(guān)節(jié)面能夠得到更好的塑形，又能改善后期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肘關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥。

本研究有兩個(gè)值得關(guān)注的術(shù)中細(xì)節(jié)：①本研究所有患者采用切取髂骨板全層的取骨方式，取髂骨部位均為髂嵴。術(shù)中盡量將帶骨膜的內(nèi)側(cè)板面朝向關(guān)節(jié)面放置，一方面髂骨內(nèi)側(cè)板生理弧度與橈骨頭上關(guān)節(jié)面弧度相近，降低了修整髂骨塊的難度；另一方面，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的特殊微環(huán)境刺激下，可誘導(dǎo)骨膜生發(fā)層內(nèi)的間充質(zhì)細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，最終達(dá)到促進(jìn)橈骨頭關(guān)節(jié)軟骨面修復(fù)的作用[17]。②在術(shù)中，切除骨折碎塊后，本研究通過大致評(píng)估橈骨頭上關(guān)節(jié)面缺損面積所占上關(guān)節(jié)面總面積的比例，來(lái)初步判斷取髂骨重建橈骨頭的難度，缺損面積占比越高，重建難度越大[26]。本研究27 例患者橈骨頭上關(guān)節(jié)面缺損面積均小于50%，但當(dāng)缺損面積超過50%時(shí)，能否用此手術(shù)方法對(duì)橈骨頭進(jìn)行重建尚需進(jìn)一步探索。

本研究應(yīng)用該手術(shù)術(shù)式治療橈骨頭粉碎性骨折在短期內(nèi)獲得了良好的臨床療效，值得臨床推廣，但由于所涉及患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。