通過胸甲韌帶尋找下位甲狀旁腺的臨床應用價值分析

馮 巍 王維帥

江蘇省邳州市中醫院普通外科，江蘇邳州 221300

甲狀腺病變手術過程中由于下位甲狀旁腺（lower parathyroid gland，LPG）位置不固定，喉返神經與甲狀腺下動脈無固定關系[1-2]，易導致甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷。甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷發生率在1.8.0%～35.3%，喉返神經損傷在1%～8%[3-5]。喉返神經損傷可導致患者出現誤吸、呼吸困難[6-8]。甲狀旁腺損傷可導致患者甲狀旁腺功能減退，造成手足麻木、疼痛性痙攣、窒息等癥狀[9-11]。上位甲狀腺解剖位置較固定，術中易于尋找，而LPG 分布范圍較廣且位置不恒定，術中缺乏有效保護，本研究特嘗試通過胸甲韌帶尋找LPG，并探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年8 月江蘇省邳州市中醫院（以下簡稱“我院”）收治的110 例甲狀腺病變患者為研究對象，以隨機數字表法分為A、B 組，每組各55 例。納入標準：①首次進行甲狀腺手術；②甲狀腺B 超檢查伴有腫物，存在手術指征；③病理類型為乳頭狀甲狀腺癌；④均自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌證；②合并甲狀腺功能亢進、聲帶麻痹、嚴重心血管疾病；③伴有血液系統疾病、局部感染或全身感染；④對手術麻醉藥物過敏；⑤貧血；⑥中央區淋巴結廣泛轉移。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理學委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

A 組采用精細被膜解剖法甲狀腺手術：行氣管插管全麻，于頸前胸骨切跡作3～6 cm 切口，將甲狀腺向下牽引，對甲狀腺上動脈前支、伴行靜脈進行分離、離斷，離斷前需對喉上神經仔細分辨，并分離出甲狀腺上動脈后支，辨認出無分支匯入甲狀旁腺后于靠近甲狀腺體位置結扎處理；對甲狀腺上極作出向下牽拉處理，并在內側進行反轉處理，暴露上位甲狀旁腺，分離緊貼甲狀腺的真被膜，將甲狀旁腺、相關血管進行剝離，并原位保留；找出Zuckerkandl 結節并將其向中線牽引，對假被膜進行分離處理，暴露喉返神經上至入喉處，下至找出LPG，辨認甲狀旁腺與甲狀腺下動脈分支，并對甲狀腺下動脈三級分支進行結扎處理，并于喉返神經入喉處內側對Berry 韌帶至甲狀腺峽部進行離斷處理；對中央區淋巴結進行清掃，順著筋膜間隙進行分離，將胸腺頸段-胸甲韌帶-下位甲狀旁腺復合體（thymus neck segment-cuirass ligament-lower parathyroid complex，TCLC）完整保留并將其背面的結締組織整塊清除。B 組在A 組基礎上通過胸甲韌帶尋找LPG，暴露甲狀腺下方到胸骨切跡上方區域，對胸腺甲狀腺韌帶進行解剖處理，順著甲狀腺下靜脈方向，從下向上并向甲狀腺下極方向韌帶內側作出游離處理，盡量完整保留血管，并在胸腺外緣對韌帶表面的筋膜組織進行游離；沿著韌帶內側面、止點周圍、胸腺頸段及其他韌帶途徑找出LPG，并在術中采用甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）檢測試劑盒快速檢測，檢測結果為陽性即判定為甲狀旁腺組織，離斷TCLC 與甲狀腺組織間結締組織，其他操作同A 組。

1.3 觀察指標

①統計兩組術中找到LPG 人數；②記錄胸甲韌帶的解剖結構及LPG 位置；③甲狀旁腺功能指標及炎癥指標：兩組于術前、術后1 d 清晨空腹抽取靜脈血液，采用酶聯免疫吸附法測定PTH、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平，采用分光光度法測定血Ca2+水平。④統計兩組術后醫源性甲狀旁腺損傷、暫時性甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。若理論頻數1～＜5，采用校正χ2檢驗，若＜1 需采用Fisher’s 精確檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中尋找LPG 結果

B 組有45 例（81.82%）找到LPG，A 組有35 例（63.64%）找到LPG，差異有統計學意義（χ2=4.583，P ＜0.05）。

2.2 胸甲韌帶的解剖結構及LPG 位置

B 組發現：胸甲韌帶多為上窄下寬的條狀脂肪結締組織結構，多起于人體胸腺頸段尖端，終點止于甲狀腺，其中43 例（78.18%）胸甲韌帶的終點位于甲狀腺下極下側1/3 背側位置，韌帶內含有脂肪組織及血管；B 組55 例患者中，21 例（38.18%）LPG 位于胸甲韌帶的甲狀腺止點周圍，13 例（23.64%）LPG 位于胸甲韌帶內，2 例（3.64%）LPG 位于胸腺頸段內，9 例（16.36%）LPG 位于胸甲韌帶周圍。

2.3 兩組手術前后PTH、CRP、血Ca2+結果比較

兩組術前PTH、CRP、血Ca2+水平比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），兩組術后1 d PTH、血Ca2+水平較術前均降低，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），且B 組術后后1 d PTH、血Ca2+水平均高于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組術后1 d CRP 水平較術前均提高，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），且B 組術后1 d CRP 水平低于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后PTH、CRP、血Ca2+結果比較（）

表2 兩組手術前后PTH、CRP、血Ca2+結果比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05。PTH：甲狀旁腺素；CRP：C 反應蛋白

2.4 兩組并發癥發生結果比較

B 組總并發癥發生率低于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生結果比較[例（%）]

3 討論

在甲狀腺手術中喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷是常見的并發癥，治療上十分棘手[12-14]。資料顯示[15-18]，將精細被膜解剖技術應用于甲狀腺手術中可有效降低喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷，但術后并發癥的發生率仍較高，需進一步探討新的治療方案。

本研究發現，通過胸甲韌帶尋找LPG 的手術方案可定位并保留LPG，對甲狀旁腺的功能影響較小。原位保留甲狀旁腺腺體、血供及血管神經完整保存是甲狀腺手術成功、甲狀旁腺功能及喉返神經的重要保障；然而由于LPG 分布范圍較廣，位置不固定，解剖變異大，辨識困難，并且由于喉返神經與甲狀腺下動脈無固定關系，甲狀旁腺的損傷亦可能伴有喉返神經的損傷[19-21]。通過本研究的解剖方法發現81.82%的患者具有明顯的胸甲韌帶結構，既往王平等[22]對121 例行甲狀腺手術的患者進行研究，發現73.7%的患者可找到明確的胸甲韌帶，本研究發現胸甲韌帶比例高于王平等[22]研究，可能與所選研究對象個體差異、手術方法不同所致，共同證實胸甲韌帶廣泛存在存于人群中，說明通過對胸甲韌帶精細解剖可提高術中發現并確定LPG 位置的概率，從而減小術中損傷LPG 的風險，從而降低術后并發癥的發生率。本研究根據LPG胚胎發育的特點，并根據相關專家共識[23-24]，在甲狀腺手術中對胸甲韌帶進行解剖，通過胸甲韌帶尋找到LPG，增加LPG 的識別率，減少術中對LPG 血供的破壞，盡最大可能完整保留LPG，以便保證甲狀旁腺功能正常。相關研究表明[25]，64%左右的喉返神經走行于甲狀腺下動脈后方，甲狀腺下動脈的二、三級分支與喉返神經伴有明顯的夾持、伴行、勾繞等情況。由于喉返神經、甲狀腺下動脈關系較為復雜，通過胸甲韌帶尋找LPG 并精細解剖有利于保證甲狀旁腺的血供完整性，同時又利于喉返神經的保護，降低手術對患者甲狀旁腺功能的影響。

綜上所述，通過胸甲韌帶尋找LPG 可有效定位并保留LPG，減輕炎癥水平，降低術后并發癥的發生。