肺癌術后老年患者對“互聯網+”肺康復需求的質性研究

何 昕 鄭 薇 劉 燕

國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科，北京 100021

肺癌是呼吸道常見惡性腫瘤，其發病率及死亡率占全球惡性腫瘤首位，且逐年呈增長趨勢[1-2]。外科手術治療是肺癌最常見治療方法[3]。患者手術治療后，尤其是老年患者基礎肺功能差，呼吸乏力，易造成氣管狹窄、肺部感染、肺不張等[4-7]，嚴重影響患者生活質量?；A肺功能越差，肺康復的獲益越大[8]，因此需要實施有效的肺康復訓練。肺康復是一種多學科綜合干預措施，包括但不限于氧氣療法、運動療法、健康教育、營養支持、心理護理等，常用于慢性呼吸系統疾病或胸外科手術患者[9-10]。有研究顯示[11]，肺康復能減輕患者呼吸困難的癥狀，提高患者運動能力和生活質量。然而，居家肺康復仍存在很多問題，如患者的運動依從性差，運動強度無法掌握等[12]。通過遠程康復技術可以實現患者康復不受時間、空間、社會、經濟因素的限制，有助于醫療康復資源缺乏的地域實施康復項目[13]?！盎ヂ摼W+”肺康復利用互聯網來獲取康復數據，提高患者肺康復依從性，同時輸出患者需要的康復信息，最終達到1+1＞2 的肺康復效果。因此,本研究通過對肺癌術后老年患者進行半結構式深入訪談，了解其對“互聯網+”肺康復的真實需求，為肺癌術后患者居家肺康復方案的構建提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲中國醫學科學院腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會審核批準。采用目的抽樣法，于2020 年10 月—11 月選取我院胸外科肺癌術后出院1 個月內的老年患者為訪談對象。納入標準：①經臨床、影像學和病理診斷確診為肺癌；②行外科手術治療；③年齡60～85 歲；④同意參與本研究。排除標準：語言表達及溝通障礙。樣本量按照“飽和原則”即以訪談資料內容分析不再有新的主題出現為止，最終確定13 例訪談對象（P1～P13）。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用質性研究中的描述性現象學研究方法作為理論方法，采用半結構式深入訪談的形式收集資料。

1.2.2 資料收集 通過查閱相關文獻，咨詢相關護理、醫療、康復、運動專家初步擬定訪談提綱，再經過征詢患者意見對訪談內容進行修改，最終確定訪談提綱。訪談提綱：①出院后感受如何？關于肺康復有哪些問題需要幫助？②您出院后您是否希望獲得肺康復指導？為什么？③關于肺康復，您出院后希望得到哪些方面的信息或知識？④您認為“互聯網+”肺康復能否實現肺癌術后患者的居家康復？⑤肺康復過程中有哪些困惑？需要醫護人員如何幫助？⑥肺康復運動療法您了解多少？平時是否有堅持運動？強度如何？⑦對“互聯網+”肺康復方案的制訂有哪些建議和意見？在訪談前研究者通過調取病歷了解訪談對象的一般資料。告知訪談對象本研究的目的、方法、內容和訪談時間，以及肺康復的概念、意義。征得訪談對象同意，簽署知情同意書。保證訪談內容嚴格遵守自愿原則以及倫理保護原則，訪談地點在胸外科訪談室。時間為30～40 min。

1.2.3 資料分析 采用現象學中Colaizzi 7 步分析法：①詳細閱讀或聆聽錄音，仔細記錄訪談資料；②摘錄出對研究有重要意義的描述；③將重復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點進行歸納、提煉；⑤尋找重要意義的相似觀點，形成主題；⑥寫出詳細、全面的描述；⑦將結果返回訪談對象處求證。

1.2.4 質量控制 研究者由2 名臨床工作10 年以上的護理骨干擔任，在訪談前系統學習了質性研究方法，接受了專業的訪談技巧培訓，與訪談對象建立良好的信任關系。訪談時2 名研究者同時在場，訪談現場私密、安靜、舒適。訪談結束后，研究者會對訪談內容作簡短總結，讓訪談對象對其進行補充、糾正或澄清自己的觀點。研究者在訪談過程中，保持中立、客觀的態度，不對訪談對象進行任何評判，保證訪談的公正性。訪談資料在結束后24 h 內將筆記和錄音轉化為電子文字記錄，確認無誤后存檔，以減少研究者的回憶誤差。

2 結果

2.1 健康教育

期待獲得適用于老年的專業化肺康復指導。①研究對象希望獲得居家肺康復教育知識的需求被滿足。訪談中有10 例患者（76.9%）表示對肺癌術后肺康復的知識不了解，4 例患者（30.8%）表示對肺癌術后肺康復的知識部分了解。P1：“做了肺切除手術，需要肺康復鍛煉，但不知道如何進行?！盤3：“我媽就是肺癌，因此查了很多資料，對肺康復知識有所了解?！雹谄诖纛l、視頻等教學形式的互聯網康復指導。9 例患者（69.2%）訪談中提到“居家康復需要互聯網平臺的信息技術支持，以便及時獲取肺康復最新的資訊，又因老年人視力下降，更多希望接受音頻和視頻形式的教學”。P2：“我平時喜歡上網查詢關于肺癌術后康復的相關知識，希望你們可以通過互聯網指導我們。”P6：“老人視力不好，文字看不清，建議你們將肺康復教育制作成視頻，像電視一樣播放?！?/p>

2.2 運動療法

期待獲得適用于老年的肺康復運動療法的指導。肺康復方案中最具有循證醫學屬性的就是運動療法。運動療法的安全性及可行性在肺癌患者中的應用已得到證實[14]。10 例患者（76.9%）表示術前沒有運動計劃和習慣，運動康復方面需要專業指導。3 例患者（22.1%）表示術前每周至少會步行運動4 d，每天至少30 min 以上。P6：“不在你們身邊，運動強度不好掌握?！盤13：“運動康復如果能像跳舞毯那樣就好了，可以監測和點評運動效果?！?/p>

2.3 同質化的康復醫療服務資源

期待獲得基于互聯網的遠程肺康復醫療和護理。由于醫療資源分布不均導致部分地區醫療資源匱乏，居家康復困難。在研究對象中8 例患者（61.5%）居住在外地，康復資源相對不足。①同質化醫療、護理、康復服務：研究對象希望醫院可以通過互聯網提供遠程的康復指導。P4：“你們醫院是治療肺癌的權威醫院，建議你們制訂網上教學，指導康復運動?！盤9：“現在都是各種快手、抖音，建議你們也錄制一些康復運動視頻，方便我們在外地學習?！雹诨ヂ摼W追蹤、監測系統的應用：研究對象希望醫護人員可以通過監測數據了解患者肺康復狀態并及時改進康復計劃。P8：“居家康復效果自己無法判斷，尤其是老年人，需要遠程監控到運動效果?！盤11：“建議你們根據我的運動和身體情況給予一對一指導?！?/p>

2.4 公益性經濟支持的需求

期待獲得公益性質的經濟支持。部分患者表示希望醫院可以提供免費的康復指導，或者可以幫助患者獲取免費康復指導的渠道。在快速康復醫療模式下，患者的居家康復成為了關注重點，肺癌患者老年居多，部分患者要依靠兒女給予經濟支持，這可能是居家肺康復依從性差的重要原因之一。P9：“康復好啊，要花錢嗎？免費的我就參加?！盤11：“癌癥治療對于家庭壓力真的很大，希望能得到社會更多的關注和經濟上的支持，建議多開展公益性活動，幫助經濟困難的患者更好的康復?！?/p>

3 討論

3.1 “互聯網+”健康教育滿足老年肺癌患者肺康復知識的需求

有研究顯示[9]，健康教育已成為肺康復計劃的一部分，傳統的教育在患者的肺康復依從性方面作用有限，因此需要對健康教育的內容、形式進行創新，以增強患者肺康復依從性?！盎ヂ摼W+”健康教育的形式是基于互聯網平臺為老年肺癌患者打造的具有針對性的肺康復教育體系。根據老年人認知特點，通過移動信息軟件、在線課堂、動畫視頻、音頻及模擬器等形式實現肺康復的線上教育。這種學習方式更適合老年患者居家康復學習，可自由調整學習時間，強化自我管理能力，提升肺康復依從性[15]。另一方面肺康復的教育內容也可以根據患者的反饋和需求進行及時更新、完善。

3.2 “互聯網+”運動療法提高老年肺癌患者肺康復的依從性

Pehlivan 等[16]研究發現，患者在醫院肺康復依從性（67%）高于居家康復（60%）。分析原因可能與患者缺乏對于肺康復的認知；醫院缺乏居家康復的遠程監控、督導有關。多項研究[17-21]顯示，基于互聯網平臺的干預措施有利于患者逐步改善和恢復身體功能狀態，提高治療依從性，實現居家康復。一方面通過互聯網將患者運動康復數據信息上傳給醫護人員，評估其運動康復效果；另一方面患者居家使用帶有攝像頭或交互軟件的多媒體設備，在康復治療師或其他專業人員指導下進行運動訓練，幫助患者規范、有效地進行康復運動。

3.3 “互聯網+”醫聯體實現同質化的醫療及肺康復護理

醫聯體即醫療聯合體，是以一所三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心所形成的“1+X”形式的醫療聯合體[22]。有研究顯示[23-24]，建立基于互聯網、醫聯體的規范化、同質化的醫療及護理管理是可行的。建設基于“互聯網+”醫聯體平臺，通過各醫療機構間的線上、線下的業務協作，實現區域內連續性、一體化的醫療服務[25]。一方面通過互聯網遠程肺康復平臺提供康復指導、聯合肺康復方案制訂、康復護理查房及數據信息調閱等遠程康復服務。通過固定排班和調度機制保障遠程康復護理的常態化。另一方面通過互聯網教學服務平臺實現康復教學、信息共享、講座培訓、運動康復直播等遠程教學服務，搭建線上、線下融合的高效、同質化的教學服務平臺，提升基層醫療、護理、康復人員的理論、技術水平。

3.4 “互聯網+”公益組織提升對老年肺癌患者肺康復的關注和救助

基于互聯網平臺開展公益傳播等活動深刻影響著互聯網生態，發揮著公益傳播、困難幫扶的積極作用[26]。民政部于2019 年8 月5 日公布的《社會服務發展統計公報》中顯示互聯網籌款增長迅速，已經成為當下公益傳播事業的主力軍。通過互聯網信息平臺，一方面能讓更多的公益組織關注到老年肺癌患者的肺康復治療，了解肺康復的重要意義，并為醫療、護理康復提供支持；另一方面能讓更多有公益需求的老年肺癌患者獲得支持渠道，滿足個體化康復需求。以癌癥基金會牽頭，醫院負責實施建立多組織公益聯盟，通過互聯網建立區化鏈，實現信息的透明、公正。

綜上所述，本研究采用質性研究中的現象學研究方法，對13 例肺癌術后老年出院患者進行深度訪談，以客觀描述出院后對“互聯網+”肺康復的需求。老年肺癌患者普遍存在視力、聽力、活動力及記憶力減退現象，因此在構建老年肺癌患者居家肺康復方案中應特別關注其可行性。接下來將基于質性研究結果進行量性研究，進一步探討老年肺癌患者術后居家肺康復需求及康復過程的困難，為混合型研究奠定基礎，以便更好地為居家康復方案的制訂和改進提供參考。