脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形的療效及安全性

馬志強，董竹林

（天津市泰達醫院骨科，天津 300457）

成人脊柱側后凸畸形（adult kyphoscoliosis）是一種常見的脊柱畸形，常存在椎間盤、椎小關節、脊柱周圍軟組織等嚴重僵硬、疼痛、臟器壓迫等癥狀，嚴重影響患者的生活質量和形象[1]。因為該類畸形程度較為嚴重，單純的后路內固定術無法實現有效矯形目的[2]。隨著不斷的深入研究，脊柱截骨矯形技術成為一定有效的治療手段，通過截骨、經椎弓根主體截骨術以及全脊柱截骨術，以增加脊柱之間活動度，提高矯形能力，重建脊柱正常序列，可促進脊柱平衡恢復，實現矯形目的[3]。目前，關于脊柱截骨矯形技術相關研究較多，但多為回顧性分析資料，關于成人復雜脊柱側后凸畸形截骨矯形療效、安全性的前瞻性研究較少，并且已有研究結論爭議較大[4-5]。為了進一步評估成人復雜脊柱畸形截骨矯形術后療效和安全性，本研究結合2015 年10 月～2020 年10月在我院診治的47 例復雜脊柱側后凸畸形成人患者臨床資料進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月～2020 年10 月在天津市泰達醫院診治的47 例復雜脊柱側后凸畸形成人患者為研究對象，均采用脊柱截骨矯形技術治療，其中男性25 例，女性22 例；年齡19～68 歲，平均年齡（45.19±3.65）歲；病程4 個月～4 年，平均病程（2.10±0.56）年；重度僵硬性脊柱畸形16 例，先天性脊柱畸形12 例，脊柱畸形術后翻修19 例。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床成人復雜脊柱側后凸畸形診斷標準[6]；②年齡19～68 歲；③均符合脊柱截骨矯形術指征。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②惡性腫瘤、局部或全身性細菌感染、凝血功能障礙者；③合并嚴重脊柱外傷、損害、骨折以及長期完全性截癱者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 患者均采用脊柱截骨矯形技術治療，全麻后取俯臥位，腹下點軟墊，依據患者畸形程度，調整手術臺腰橋，確保手術臺呈中間高，兩端低的拱橋形。依據患者脊柱后凸畸形情況，確定截骨部位和截骨平面數目，在截骨區域選擇3 組椎體，在透視情況下植入椎弓更螺釘。然后實施全椎板切除，為避免截骨矯正后脊髓皺縮引起神經壓迫，椎板減壓范圍用應超過截骨節段上下至少半個椎板。之后于頂錐-側錐弓根旁性骨膜下剝離鑿除椎弓根至錐體側前方，自后外向前內以及骨刀和刮勺逐漸去除骨質至頂錐前方，依據截骨范圍，鑿斷錐體前方骨皮質，行錐體楔形截骨。使用固定棒對截骨側進行臨時固定，然后再用同樣方法對另一側進行錐體截骨。去掉臨時固定棒，雙側安置預彎連接棒，依據脊柱間隙閉合情況、脊髓皺縮程度逐漸加壓關閉截骨間隙，以實現后凸的矯正。最后依據擰緊各尾帽，放置橫向連接器后，外側充分植骨。術中給予甲基潑尼松龍靜脈滴注，術后使用支具保護。

1.4 觀察指標 比較手術前后側凸Cobb 角（X 線片主彎上下端椎之間的側凸角度）、最大后凸Cobb 角（站立位圈脊柱側X 線片上最傾斜錐體上終板與尾側最傾斜錐體下終板切線之間夾角）、冠狀面平衡（全脊柱正位X 片上C7 鉛垂線至骶骨中垂線距離[7]）和矢狀面平衡（全脊柱側位X 線C7 鉛垂線與骶骨后上角的水平距離[8]）、VAS 評分、Oswestry 功能障礙評分、生活質量評分以及并發癥發生率；痛度評分[9]：采用視覺模擬評分法（VAS），依據疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高疼痛度越大；Oswestry 功能障礙評分[10]：包含有11 個條目，總分100 分，評分越低功能恢復越好；生活質量評分[11]：采用SF-36 生活質量表，包括心理健康、社會功能、活力、情感職能、軀體功能，評分越高標明患者生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，采用（）表示符合正態分布的計量資料，組間兩兩比較分析采用t 檢驗；計數資料的采用[n（%）]表示，組間對比分析采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后畸形矯正指標比較 術后側凸Cobb角、最大后凸Cobb 角、冠狀面和矢狀面平衡均小于術前（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后畸形矯正指標比較（）

表1 治療前后畸形矯正指標比較（）

2.2 治療前后VAS 和Oswestry 功能障礙評分比較術后VAS 評分、Oswestry 功能障礙評分均低于術前（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后VAS 和Oswestry 評分比較（，分）

表2 治療前后VAS 和Oswestry 評分比較（，分）

2.3 治療前后生活質量評分 術后生活質量各維度評分均高于術前（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后生活質量評分（，分）

2.4 并發癥發生情況 隨訪期間，出現3 例螺釘位置不良，5 例肢體遠端一過性感覺功能減退，2 例術后腰部頑固性疼痛，2 例內固定斷裂，并發癥發生率為25.53%。

3 討論

成人復雜脊柱側后凸畸形隨著年齡的增長會持續性進展成為三維脊柱畸形，會表現為更嚴重的矢狀面和冠狀面失衡，并且容易合并脊柱退變、神經功能損傷等疾病[12]。手術治療是重要的手段，目的在于矯正畸形，牢固融合，恢復軀干平衡，減輕疼痛、神經癥狀，預防側凸進展性發展[13]。但是由于成人復雜脊柱側后凸畸多設計椎板、關節突關節之間、椎間盤、棘突和橫突間及周圍的軟組織[14]。因此，內固定難以實現矯形目的。研究顯示，脊柱截骨矯形術可促進脊柱平衡和正常序列恢復，但是也增加了神經和脊髓損傷風險。因此，評價脊柱截骨矯形術治療成人復發脊柱側后凸畸形的有效性和安全性具有重要的臨床價值。

本研究結果顯示，術后側凸Cobb 角、最大后凸Cobb 角、冠狀面和矢狀面平衡均小于術前（P＜0.05），表明脊柱截骨矯形術治療成人復雜脊柱側后凸畸形可增大側凸Cobb 角、最大后凸Cobb 角，促進冠狀面和矢狀面平衡恢復，該結論與馬新強[15]研究結果基本一致。分析認為截骨矯形術可改變僵硬脊柱畸形，然后通過內固定器械，增強矯形能力，從而促進良好矯形效果的形成。同時術后VAS 評分、Oswestry 功能障礙評分均低于術前（P＜0.05），提示截骨矯形技術是可減輕患者術后疼痛，進一步為術后恢復提供條件。同時可降低Oswestry 功能障礙評分，從而改善臨床各項癥狀，促進患者良好的生活質量。由于截骨矯形術內固定穩固，且充分減壓，利于牽張位點的分散，從而可減輕疼痛。同時脊柱穩定性確切，可避免脊柱再次脫落，從而使功能恢復更佳。同時術后生活質量各維度評分均高于術前（P＜0.05），提示該術式治療后患者生活質量水平顯著提高。分析認為脊柱截骨矯形術治療，可更好的確認解剖位點，可減少損傷，增加神經減壓程度，從而可促進功能顯著恢復，進一步改善患者生活質量。此外，隨訪患者并發癥發生率為25.53%，提示脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形存在并發癥發生風險，但總體而言并發癥發生率較低，在應用過程中應加強對并發癥的觀察，以及時處理和預防。

綜上所述，脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形可得到滿意的矯正，且術后隨訪時矯形效果、冠狀面及矢狀面平衡維持良好。但該技術存在手術相關并發癥的風險，應加強對手術適應癥把控，并依據患者個體制定手術計劃，規范手術操作，以最大化預防并發癥的發生，有效提高該技術的有效性和安全性。