術前頸部淋巴結超聲評估食管癌選擇性三野清掃術的價值

左 磊，梅新宇，吳漢然

（安徽醫科大學附屬安徽省立醫院胸外科，安徽 合肥 230001）

頸部淋巴結轉移（cervical lymph node metastasis）在食管鱗癌中發生率較高[1]，據報道[2]，食管各段的頸淋巴結轉移率分別為胸上段35%，胸中段17%，胸下段5%。對于這類患者需行食管部分切除+頸胸腹三野淋巴結清掃術以求根治，但手術創傷及術后并發癥較常規手術明顯增加。因此在術前準確評估患者頸部淋巴結狀態，進而選擇性行三野淋巴結清掃十分重要[3]。彩超可以觀察頸部淋巴結的形態、大小、位置、內部結構、血流分布等，又具有無創、價格低廉等優勢[4，5]。本研究回顧性分析2018 年1月～2019 年9 月安徽醫科大學附屬省立醫院收治的60 例食管鱗癌患者臨床資料，探討彩超對食管鱗癌頸部淋巴結轉移術前評估的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月～2019 年9月安徽醫科大學附屬省立醫院南區收治的接受食管癌根治+三野淋巴結清掃的93 例患者臨床病理資料。納入標準：①術前行頸胸腹CT 平掃+增強，結果提示病灶位于胸段食管；②術前胃鏡病理提示為鱗狀細胞癌[6]；③術前行頸部淋巴結彩超發現單個淋巴結且超聲特征記錄完整；④所有患者行食管癌根治+三野淋巴結清掃術。排除標準：①術前接受過新輔助治療；②術前發現遠處轉移或存在明顯手術禁忌；③臨床數據或術后病理資料不完整；④頸部多枚多組可疑腫大淋巴結。所有患者或其近親屬對手術知情同意，且本研究已通過安徽省立醫院倫理委員會審批，倫理批件號：2018KY 倫審第22 號。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下行胸腹腔鏡聯合食管癌根治+三野淋巴結清掃術，首先在胸腔鏡下行食管腫瘤及鄰近組織完整切除，淋巴結清掃范圍包括全胸段食管旁、隆突下、左右支氣管旁、右胸頂、左右喉返神經旁和氣管旁。關胸后，患者取平臥位，腹部組和頸部組同時操作。腹腔鏡下游離胃，沿胃大彎制作管胃，清掃賁門旁、胃左動脈旁、肝總動脈旁、脾動脈旁及腹腔干淋巴結。頸部取領狀切口，清掃范圍上至環狀軟骨，下至鎖骨上緣，包括雙側鎖骨上淋巴結（1L 組、1R 組），氣管食管溝淋巴結，頸內靜脈旁淋巴結。鎖骨上淋巴結清掃區域內側至頸內靜脈，外側至前斜角肌，下至鎖骨上，底部顯露頸橫淺動脈。重點清掃術前彩超提示可疑淋巴結的區域并做好標記，最后行食管與管胃頸部吻合。

1.2.2 彩超檢查 所有患者均使用PHILIPSIU 22 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10 MHz，患者取仰臥位，完全暴露雙側頸部，對頸部各區分別進行直接多切面掃查。當發現可疑腫大淋巴結時，由兩位高年資超聲科醫師分別記錄淋巴結的位置、長徑、短徑、回聲強度、邊界、皮質是否增厚、皮髓質分界、淋巴門結構以及血流信號類型，所有操作均嚴格按照規范進行，檢查時避免探頭加壓影響淋巴結血流顯示效果。結合相關文獻[7-9]制定各標準如下：①淋巴結位置采用AJCC 頸部淋巴結分區；②長徑和短徑通過計算兩次測量的平均值得出結果，由研究者進一步計算得出短徑/長徑（lymph node axial ratio，LAR）；③回聲呈現范圍以大于淋巴結1/2 范圍為主要回聲，其余為伴發，與鄰近肌肉回聲相比數據更高為高回聲，更低為低回聲，無回聲指液性；④淋巴結邊界以多切面觀察邊緣均光整、無蟹足樣改變為邊界清楚；⑤以淋巴結皮質明顯較正常更厚或者呈現偏心樣改變為皮質增厚；⑥皮髓質分界以正常淋巴結做參照，以能觀察到明顯分界為皮髓質分界清晰，否則為分界不清；⑦淋巴門結構清晰指灰階超聲能在中央觀察到團狀強回聲，彩色多普勒超聲能觀察到門部縱行、對稱放射狀血流信號，否則為結構不清楚；⑧血流信號類型以淋巴結內及周邊未探及血流為無血流型，自淋巴門進入皮質呈放射狀分布為門型，淋巴結周圍探及血流為周圍型，同時伴有門型及周圍型則為混合型。根據彩超結果將彩超發現的最終證實為轉移的患者納入陽性組（28 例），將彩超發現的淋巴結證實為良性且其余清掃的頸部淋巴結均無轉移的患者納入陰性組（32 例）。

1.2.3 數據收集 收集患者臨床資料包括年齡、性別、腫瘤位置、pTNM 分期、病理G 分期、右喉返神經旁淋巴結病理、淋巴結清掃站數和數目等。淋巴結彩超特征包括位置、長徑、短徑、回聲強度、邊界、皮質是否增厚、皮髓質分界、淋巴門結構以及血流信號類型。腫瘤分期采用美國癌癥聯合委員會（american joint committee on cancer，AJCC）第八版食管癌分期[6]。

1.3 統計學方法 使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用（n）和（%）表示，無序計數資料組間比較采用χ2檢驗，有序計數資料組間比較采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析頸部淋巴結轉移的預測因素，并繪制淋巴結長徑、短徑以及LAR 定量資料的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），AUC＞0.9 為診斷價值高，0.7～0.9 為診斷價值中等，0.5～0.7 為診斷價值較低。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料和淋巴結超聲特征比較 陽性組和陰性組腫瘤位置、右喉返神經旁淋巴結病理以及pN 分期比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組年齡、性別、腫瘤浸潤深度（T 分期）以及分化程度（G分期）方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1；陽性組和陰性組淋巴結長徑、淋巴結短徑、LAR以及血流類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組的淋巴結回聲類型、邊界、皮質增厚、皮髓質分界、淋巴門結構比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

表2 兩組頸部淋巴結彩超特征比較（n）

2.2 多因素Logistic 回歸分析頸部淋巴結轉移的預測因素 將單因素分析中有意義指標利用Logistic回歸進行多因素分析，結果顯示右喉返淋巴結病理和淋巴結短徑是頸部淋巴結轉移的獨立預測因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析頸部淋巴結轉移的預測因素

2.3 ROC 曲線分析彩超參數評估淋巴結的診斷效能對淋巴結長徑、淋巴結短徑、LAR 共3 項參數繪制ROC 曲線，結果顯示淋巴結短徑的AUC 為0.866，淋巴結長徑的AUC 為0.762，LAR 的AUC 為0.780。計算約登指數后取截斷值，短徑為6.5 mm，長徑為11.5 mm，LAR 為0.7，見圖1。

圖1 ROC 曲線分析彩超參數評估淋巴結的診斷效能

2.4 彩超診斷淋巴結轉移的準確性結果 各參數中以短徑＞6.5 mm 診斷淋巴結轉移的準確率最高，其次為短徑聯合LAR，而短徑聯合LAR 診斷的特異性最高，見表4。

表4 彩超參數診斷胸段食管鱗癌頸部淋巴結轉移的準確性結果（n，%）

3 討論

我國食管癌的發病率和死亡率分別位居常見惡性腫瘤的第6 位和第4 位[10]，明顯高于世界平均水平的第9 位和第6 位[11]。鱗癌是我國食管癌的主要病理類型[12]，手術是其主要的治療方式。既往研究顯示，超過11%的胸段食管鱗癌患者術后出現頸部淋巴結復發[13]，但預防性的頸部淋巴結清掃既增加術后并發癥又不能提高患者的長期生存[14-16]。因此在術前對患者頸部淋巴結是否存在轉移進行有效的判斷，進而行選擇性三野清掃有利于提高食管鱗癌R0切除率和減少不必要的手術創傷[17-19]。

頸部淋巴結良惡性的鑒別手段常見的有彩超、超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）、CT 以 及PET-CT。Leng XF 等[4]研究指出，EUS 和PET-CT 診斷頸部淋巴結轉移的敏感性及特異性分別為66%、96%和55%、76%，但考慮到操作復雜和經濟負擔，兩者均不宜作為常規檢查。CT 作為一種斷層掃描檢查，對于＜1 cm 的淋巴結易出現漏診，有研究報道[5]，其準確度及敏感度均低于彩超和PET 檢查。淋巴結在受到腫瘤細胞侵襲時會出現惡性增殖傾向，因此長徑和短徑均比正常更大，形態上更接近圓形[20]。Zhang Y 等[21]研究認為，當淋巴結長徑＞7.50 mm、短徑＞5.50 mm、LAR＞0.55 時各自診斷淋巴結轉移的準確率最高。本研究對頸部淋巴結的長徑、短徑以及LAR 行ROC 曲線分析發現，這三項參數分別為長徑＞11.5 mm、短徑＞6.5 mm、LAR＞0.7 時診斷效力最高，其中又以短徑＞6.5 mm 診斷淋巴結轉移的準確性最佳。Ghafoori M 等[22]通過對63 例頭頸部鱗癌患者頸部淋巴結的二維及多普勒超聲表現分析后發現，轉移性淋巴結與反應性淋巴結在短徑方面有顯著差異（P＜0.05），長徑、短徑、LAR 的截斷值分別為33.5 mm、18.5 mm、0.5，該結果與大多數研究結果有差異[20,21]，分析原因可能是納入病例多為頸部可觸及的大淋巴結，存在選擇偏倚所致。本研究中患者均行頸部超聲檢查，將未觸及的腫大淋巴結也納入研究，因此數據的偏倚較小。Nishio N 等[23]使用超聲測量了67 枚頸部淋巴結的長徑、短徑和厚度，認為淋巴結體積＞1242 mm3時診斷效果最佳，但該研究中淋巴結厚度與體積的ROC 曲線下面積均為0.86，提示兩者的診斷效能與本研究結果中的淋巴結短徑均相當。因此，以淋巴結體積作為診斷標準尚且需要進一步的大樣本研究。

彩超不僅能測量淋巴結的大小，而且能提供許多內在特征。本研究結果顯示，陽性組和陰性組淋巴結血流類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Zhang Y 等[21]研究指出，正常或良性淋巴結一般表現為門型或無血流信號，且短徑＞5 mm 的良性淋巴結中90%均是門型血流信號。另有研究認為[22，23]，轉移性與反應性淋巴結的血流模式有顯著差異。然而本研究多因素分析顯示，血流類型并不是轉移性淋巴結的獨立影響因素，分析原因可能是：①雖然大多數良性淋巴結表現為門型或無血流類型，但少數伴有壞死的惡性淋巴結由于血供不佳也會表現出無血流信號；②本研究納入病例數較少，樣本不能很好的代表總體。

綜上所述，淋巴結短徑、淋巴結長徑以及LAR在頸部陽性淋巴結的超聲評估中具有較好的敏感性，其中淋巴結短徑對于轉移淋巴結預測意義最大，因此術前頸部淋巴結超聲在食管癌選擇性三野淋巴結清掃術中具有較好的評估效率，可作為食管癌三野清掃術前評估的常規檢查，但本研究是單中心、小樣本的回顧性分析，選擇性偏倚無法避免，還需要更大樣本及多中心的前瞻性研究來進行驗證。