針刺預處理對老年全身麻醉術后認知功能影響的Meta 分析

稅林輝，寧 彧，周 啟，陳 夢，彭 賽，雷華娟

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院麻醉手術科，湖南 長沙 410007）

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是外科手術后出現的中樞神經系統功能異?，F象，常常表現為精神異常、人格改變和記憶受損，嚴重時可導致患者工作及生活自理能力下降或者喪失。在大型外科手術的發生率可達5%～55%，而在心臟術后3 個月內的老年患者發病率為20%～50%，其發病機制仍不明確，可能與年齡增長、術前認知水平受損和低受教育程度有關，目前治療手段有限[1，2]。針刺是利用特殊金屬針具，通過刺入人體腧穴或病變部位，運用提插、捻轉等行針手法，對人體進行機械刺激從而達到調節機體、治療疾病的目的；具有通經活絡、行氣活血、補虛瀉實、調和陰陽等作用。而針刺在全身麻醉時對老年患者術后認知功能的影響仍不確定，基于現有開展的大量針刺干預POCD 的隨機對照試驗，本研究系統評價針刺預處理在全麻老年患者中的有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方、維普數據庫針刺聯合全身麻醉的隨機對照試驗，明確檢索時限為建庫到2020 年11 月。中文檢索詞包括：“高齡”“老年”“針刺”“針刺療法”“電針”“針灸”英文檢索詞包 括：“Acupuncture”“Acupuncture Therapy”“aged”“elderly”“General Anesthetics”“Anesthetics,General”

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：因外科手術需要接受全身麻醉的老年患者；②干預措施：試驗組實施全身麻醉聯合術前和（或）術中針刺，對照組實施單純全身麻醉；③研究類型：隨機對照試驗；④結局指標：術后認知功能障礙（POCD）的發生率和術后第三天簡易精神狀態檢查簡易智能量表（minimental state examination）MMSE 評分。

1.2.2 排除標準 ①學位論文；②經皮穴位刺激文獻；③無POCD 診斷標準文獻；④術后針刺研究；⑤相同研究的重復文獻；⑥數據矛盾的低質量文獻；⑦非氣管插管全麻文獻；⑧無法獲得完整試驗數據文獻。

1.3 數據提取與文獻質量評價 將計算機檢索結果依次導入“Endnote X9”中，利用“查重”功能篩除重復文獻，剩余文獻中的重復文獻在后續的篩查中逐步剔除，由兩名研究員依據納入與排除標準獨立文獻篩查，通過標題可篩查出大部分非目標文獻，無法確定時可進一步閱讀摘要進行篩查，在篩查出擬納入文獻后雙方核對，如結果出入則相互交換并核查對方篩查流程，在遇到分歧時和第3 方共同協商后決定。最終復篩入組的文獻，再次由本研究小組共同會議討論決定。根據制定好的數據提取表，由兩名研究員獨立提取數據，具體內容包括文獻的一般信息、手術類型、干預措施、POCD 診斷標準和結局指標，遇到分歧時則與第3 方共同協商裁定。文獻質量評價嚴格按照Cochrane 系統評價員手冊干預類研究的文獻質量評價方法進行評價。

1.4 統計學方法 使用RevMan 5.3 進行統計分析。效應量的選擇：二分類變量數據采用比值比（OR），連續性變量數據采用標準化均數差（SMD）。均采用95%可信區間CI）作為相應的尺度指標，檢驗水準為α=0.1；效應模型的選擇：使用I2判斷各個研究間異質性大小，根據異質性大小選用相應效應模型，具體為當I2＜50%時使用固定效應模型，當I2≥50%時使用隨機效應模型，如有必要可進一步分析異質性的來源，如亞組分析等方法；使用森林圖表示Meta分析結果。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 共檢索到中英文文獻944 篇，經過逐層篩選，最終納入了19 篇文獻，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 最終納入的19 篇文獻[3-21]中，共納入了1686 例擬實施全身麻醉的老年患者，其中試驗組841 例，對照組845 例，見表1。

表1 納入研究一般特征

表1（續）

2.3 納入研究質量評價 14 篇文獻報道了隨機序列產生方法，評定為低風險；所有文獻均未報道分配隱藏方法，評定為高風險，僅有5 篇文獻報道了研究中使用了評估者盲法，且認定為有效盲法，評定為低風險；所有納入文獻均無不完整結局和選擇性報告，故評定為低風險；所有文獻其他偏倚均未知，故評定為未知風險，見圖2。

圖2 納入文獻質量評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 術后POCD 發生率 共有19 篇文獻[3-21]報道了兩組術后POCD 發生率，共有1686 例患者，其中試驗組841 例，對照組845 例，固定效應模型Meta 分析整體異質性低（P=0.97，I2=0%），結果顯示試驗組的術后POCD 發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.45，95%CI（0.34，0.59），P＜0.00001]，見圖3。

圖3 術后POCD 發生率

2.4.2 術后第3 天MMSE 評分 共有11 篇文獻[3,4,6-9,12,15,17,19,20]報道了術后第3 天MMSE 評分，共有940 例患者，其中試驗組471 例，對照組469 例。隨機效應模型Meta 分析整體異質性較高（P＜0.00001，I2=90%），試驗組術后第3 天MMSE 評分高于對照組，差異有統計學意義 [SMD=0.98，95%CI（0.55，1.41），P＜0.00001]。根據手術類型采用亞組分析，6 篇文獻[3,4,8,9,15,17]顯示腸癌手術中，兩組比較，差異有統計學意義[SMD=0.63,95%CI（0.08，1.17），P=0.02]，5 篇文獻[6,7,12,19,20]顯示非腸癌手術中，兩組比較，差異有統計學意義 [SMD=1.44,95%CI(1.16，1.71)，P＜0.00001)]，見圖4。

圖4 術后第3 天MMSE 評分

2.5 發表偏倚檢測 對報道了術后POCD 發生率的19 篇納入文獻進行發表偏倚檢測，漏斗圖上的分布基本對稱，未見明顯發表偏倚，但仍不能排除潛在的發表偏倚，見圖5。

圖5 術后POCD 發生率納入文獻的發表偏倚檢測

3 討論

隨著人口老齡化，更多的老年及高齡患者需要手術治療，在當前麻醉科向圍術期醫學科過渡的關鍵時期，給麻醉醫生帶來了巨大挑戰，老年人由于身體機能的改變，多數合并各種心腦血管疾病，并且由于心肺功能急劇下降，不僅術中的麻醉管理需要格外謹慎，在越來越多麻醉醫生關注患者遠期預后的今天，POCD 便成為麻醉學科近年來關注的熱點之一。但其發病機制復雜，可能與中樞與外周炎癥反應、免疫等因素有關，加上老年患者的個體易感性，使其預防和治療手段有限[22]，嚴重影響患者生活質量，增加社會和家庭經濟負擔。

本次系統評價和Meta 分析結果提示針刺預處理組全身麻醉術后的POCD 發生率低于單純全身麻醉組，術后第3 天MMSE 評分高于單純全身麻醉組，說明針刺干預能顯著降低老年患者POCD 的發生。POCD 本身并無中醫證型，但根據其臨床臨床表現多屬于中醫“健忘”“癡呆”范疇，風、火、痰、瘀阻滯腦絡、上擾腦神或肝、腎、脾虧虛、腦髓失充所致，故治法關注于益氣活血、通絡啟閉及醒神開竅[23，24]。本次納入文獻大部分取穴有內關、合谷、足三里、三陰交，此外還有神庭、陽陵泉、合谷、四神聰、神門、上巨墟及星透百會等穴位。中醫認為督脈可以匯集陽氣于腦部，針刺百會可調督脈、醒腦安神、提升陽氣，現代研究也證實了針刺百會穴具有改善頭部循環，改善腦組織氧合及血流量從而保護神經細胞及其正常電活動[25]；有關動物實驗研究中也證實了電針百會穴可對腦損傷大鼠神經元起保護作用，這種保護作用在于針刺能增加大鼠皮質和海馬神經元表達，抑制神經元凋亡和壞死，保護缺血損傷后的皮質和海馬神經元，改善大鼠的學習記憶功能[26]。三陰交穴為足三陰經的交會之處，可滋補肝腎，內關作為手厥陰經的絡穴，交匯八脈，“心為五臟六腑之大主”，瀉心邪可以起到寧心安神、疏通氣血、調節臟腑作用。足三里能調理脾胃、扶正祛邪、健脾除濕，也可治療神志疾病。有研究證實也了針灸研究刺足三里穴可以激活腦的大部分區域，從而調節機體語言、學習、情志等[27]。

祖國醫學強調上醫治未病，在識別POCD 高?；颊呋A上，針刺作為一種簡便易行、經濟實惠、不良反應少的干預手段不失為一種較好的選擇，因此未來應在強調辨證施治和整體觀念的中醫理論指導下積極的開展個體化的針刺治療，探討不同證型下的治療方法和取穴原則等。通過多中心高質量的隨機對照試驗尋找預防和治療POCD 的中西結合最優方案。未來仍然需要開展大量的臨床和基礎研究從不同角度和層次探索POCD 發病機制。本次研究也存在一定局限性：①原始研究質量不高、POCD 結局指標單一；②無患者長期預后指標，樣本量不大。

綜上所述，本次Meta 分析證實了針刺預處理可以降低老年全麻患者術后認知功能障礙的發生率，但由于上述局限性，故還需更多高質量研究對本次結果加以驗證。