基于CiteSpace 的醫(yī)院績效考核研究現(xiàn)狀、熱點及趨勢分析

彭美玲，朱 江，石 旦，蔣淑君

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院行政辦公室1，裝備物資采管處2，江蘇 常州 213003）

醫(yī)院績效考核是當前醫(yī)改的熱點和難點。健全績效考核制度是深化公立醫(yī)院改革，建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。各級各類醫(yī)院都在進行理論和實踐的探索，雖然取得一定的成果，但是因醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)院等級的差異，績效考核工作表現(xiàn)多種多樣[1]。CiteSpace 是由美國德雷塞爾大學陳超美教授基于Java 語言開發(fā)的信息可視化軟件，運行得到的圖形為科學知識圖譜（MKD）[2]，能夠通過可視化手段呈現(xiàn)科學知識的結構、規(guī)律和分布情況，在對研究熱點、研究前沿和研究趨勢分析方面具有獨特的優(yōu)勢[2，3]。本研究擬利用CiteSpace 軟件分析醫(yī)院績效考核的研究現(xiàn)狀，探索當前績效考核的研究熱點、動態(tài)及未來趨勢，為績效考核相關研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源為中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫，通過高級檢索設置檢索條件，輸入主題“績效考核”并含“醫(yī)院”或者主題“RBRVS”或含“以資源為基礎的相對價值比率”或者主題“KPI”并含“醫(yī)院”或者主題“OKR”并含“醫(yī)院”，選擇來源期刊類別為“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，檢索時間設置為1992 年～2020 年，檢索日期為2020 年9 月25 日。納入符合主題的期刊論文，排除培訓及會議通知、通訊稿件、期刊目錄等不相關文獻，最終保留625 篇文獻作為研究樣本。

1.2 數(shù)據(jù)處理 將625 條文獻記錄分批導出并保存為Refworks 格式，文件命名為“download_XXX”，CiteSpace 可以將CNKI 中國知網(wǎng)導出的數(shù)據(jù)轉換為Web of Science 數(shù)據(jù)格式進行分析。

1.3 方法 本研究使用CiteSpace5.7.R1 軟件對導出的文獻數(shù)據(jù)進行計量學分析，繪制科學知識圖譜，進行可視化分析，生成作者和研究機構合作圖譜、關鍵詞共現(xiàn)圖譜和聚類圖譜，并探測突現(xiàn)詞。設置分析時間為1992 年～2020 年，時間分割為1 年，根據(jù)分析目的選取節(jié)點類型為作者、機構或者關鍵詞，網(wǎng)絡節(jié)點的關聯(lián)強度選擇Cosine 算法，設置閾值TOP N=50，對于初步分析可視化結果不理想的圖譜，選擇尋徑網(wǎng)絡算法（pathfinder network）對網(wǎng)絡進行剪裁。使用Excel 進行發(fā)文量和期刊載文量統(tǒng)計。

2 結果

2.1 發(fā)文量分析

2.1.1 時間分布特征 該領域總發(fā)文量呈逐步增長至波動增長的態(tài)勢，1992 年～2010 年相關文獻處于緩慢發(fā)展期，平均發(fā)文量僅為個位數(shù)。2010 年～2015年發(fā)文量出現(xiàn)快速增長態(tài)勢，尤其是2015 年以81篇發(fā)文量居于首位。2016 年～2020 年處于穩(wěn)步發(fā)展期，發(fā)文量雖有下降，但處在較高水平線上，且2020年還有上升空間，見圖1。

圖1 醫(yī)院績效考核領域發(fā)文量的時間分布

2.1.2 期刊載文量特征 625 篇論文刊載在87 本核心期刊上，主要涉及到醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、護理管理等領域。載文10 篇以上期刊共15 種，見圖2，占總載文量77.44%。而《中國醫(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》在該領域載文相對較多，占載文10 篇以上期刊總數(shù)的59.50%。

圖2 載文量10 篇以上的期刊與發(fā)文量

2.2 作者合作分析 選擇作者為網(wǎng)絡節(jié)點運行CiteSpace 軟件，得出159 個節(jié)點，390 條連線，網(wǎng)絡密度0.031，見圖3。發(fā)文高產(chǎn)作者為謝世堂、周海迎、尹金淑等，并形成一個大的作者群。發(fā)文量5 篇以上的作者見表1。

圖3 作者合作圖譜

表1 發(fā)文量5 篇以上的作者

2.3 機構合作分析 選擇機構為網(wǎng)絡節(jié)點運行CiteSpace 軟件，得出77 個節(jié)點，99 條連線，網(wǎng)絡密度為0.0338，見圖4。累計發(fā)文量排名前3 位的是首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，發(fā)文量6 篇以上的機構見表2。

表2 發(fā)文量6 篇以上機構

圖4 機構合作圖譜

2.4 關鍵詞共現(xiàn)分析 選擇關鍵詞為網(wǎng)絡節(jié)點運行CiteSpace 軟件，得出節(jié)點118 個，連線121 條，見圖5。排名前10 位高頻關鍵詞見表3。顯示中心度大于等于0.1 的關鍵節(jié)點總計25 個，見表4。該領域研究熱點主要為績效考核、公立醫(yī)院、績效管理、改革、平衡記分卡、醫(yī)務人員、德爾菲法、影響因素、護理管理、全面預算管理、薪酬、指標體系、績效分配、工作量、醫(yī)療聯(lián)合體、滿意度、臨床醫(yī)師、績效工資、RBRVS、評價、分級診療。

表3 排名前10 位高頻關鍵詞

表4 關鍵詞知識圖譜關鍵節(jié)點

圖5 關鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

2.5 聚類圖譜分析 在關鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎上，使用Latent Semantic Index（LSI）算法，得到聚類圖譜，見圖6。本研究聚類圖譜的Q 值為0.8111，S 值為0.564，因此聚類有效，聚類具體關鍵詞見表5。綜合關鍵詞聚類結果，歸納為以下幾點：①考核層次：醫(yī)院層面、科室層面、員工層面；②醫(yī)院類別：綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、軍隊醫(yī)院和基層醫(yī)院；③考核方法：rbrvs、病例組合指數(shù)、疾病診斷分組等；④財務與薪酬：內部會計控制、預算管理、醫(yī)院財務、績效分配、績效薪酬等；⑤考核目的：管理水平提升、優(yōu)質護理服務、現(xiàn)代醫(yī)院管理體系、競爭激勵機制、醫(yī)療聯(lián)合體等。

表5 關鍵詞聚類詳細結果

圖6 關鍵詞網(wǎng)絡聚類圖譜

2.6 突現(xiàn)詞分析 以上通過關鍵詞共現(xiàn)分析得出本領域的研究熱點，利用探測突現(xiàn)詞功能，本研究的關鍵詞突現(xiàn)情況見表6，共有21 個突現(xiàn)詞，延續(xù)至2020 年的突現(xiàn)詞為分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體、對策、以資源為基礎的相對價值比率。

表6 關鍵詞突現(xiàn)結果

3 討論

3.1 公立醫(yī)院績效考核研究關注度持續(xù)增加 發(fā)文量總體呈增長態(tài)勢，2015 年首次達到高點，2019 年出現(xiàn)第二個高點，兩次發(fā)文量的激增與國家績效考核政策有關。2015 年原國家衛(wèi)計委等四部委共同發(fā)布了《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》，績效評價的指標體系首次以文件的形式給出指導。2019 年國務院辦公廳提出《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，制定了三級公立醫(yī)院績效考核指標并在全國范圍啟動考核工作，進一步促進了相關研究的開展[1]。從線性回歸趨勢線看出，未來我國醫(yī)院績效考核相關研究依然存在增長可能。

3.2 相關研究集中在經(jīng)濟發(fā)達的大城市和科研水平強的高校 字體的大小表示作者發(fā)表論文的數(shù)量。由作者合作網(wǎng)絡圖譜看出，已經(jīng)形成了幾個主要的作者群，最大的是以謝世堂為核心的團隊，主要研究北京市公立醫(yī)院績效考核測算方法、績效評價及考核體系的構建。另外還有以崔迎慧和陳建平為核心的兩個主要團隊，主要對上海市公立醫(yī)院績效考核的實證研究。圓環(huán)直徑指機構累計發(fā)表頻次，圓環(huán)之間的連線指機構之間的合作。由機構合作網(wǎng)絡圖譜看出，累計發(fā)文量前三位的機構分布在北京、上海和武漢。可以看出績效考核相關研究主要分布在我國東部和中部發(fā)達地區(qū)有代表性的城市。另外，從機構發(fā)文還可以看出相關研究主要集中在科研技術較強的高校，占發(fā)文5 篇以上機構的大半。

3.3 公立醫(yī)院績效考核研究熱點側重于績效分配關鍵詞的頻次反映研究者對該領域的關注度，其共現(xiàn)圖譜描述在某一時間區(qū)間內該研究領域的熱點和發(fā)展態(tài)勢[4]。另外，外層帶有紫環(huán)的節(jié)點為關鍵點，關鍵詞的中心度不小于0.1，在整個網(wǎng)絡中具有轉折意義[5]。通過關鍵詞詞頻和中心度，公立醫(yī)院績效考核研究熱點的關鍵詞為績效考核、公立醫(yī)院、績效管理、改革、平衡記分卡、醫(yī)務人員、德爾菲法、影響因素、護理管理、全面預算管理、薪酬、指標體系、績效分配、工作量、醫(yī)療聯(lián)合體、滿意度、臨床醫(yī)師、績效工資、RBRVS、評價、分級診療。Q 值和S 值是評價聚類圖譜的指標，Q 值大于0.3 表示劃分出來的聚類結構是顯著的，S 值大于0.5 表示聚類是合理的[3]，本研究聚類效果較好。綜合關鍵詞共現(xiàn)和聚類圖譜結果，由此可見，公立醫(yī)院在積極探索各種考核和評價方法做好醫(yī)院績效分配工作，需要注意的是在健康中國戰(zhàn)略背景下，公立醫(yī)院績效考核需要堅持公益性，強化績效考核導向。然而，公益性研究的頻次較低、研究熱度不夠。

3.4 分級診療和績效考核對策是未來需要關注的重點 突現(xiàn)詞是短時間內關鍵詞數(shù)量突然增加，增長速度加快的熱點因素，通過探測關鍵詞的突現(xiàn)詞功能發(fā)現(xiàn)研究熱點呈現(xiàn)出的演變規(guī)律，能夠體現(xiàn)研究的前沿和發(fā)展趨勢，對前沿研究有潛在影響[6，7]，本研究通過突現(xiàn)詞反映績效考核的研究趨勢，判斷本領域的研究前沿。從突現(xiàn)詞分析看出分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體、對策、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）為近年來不斷關注的研究熱點。推進分級診療制度建設是公立醫(yī)院綜合改革政策，三級公立醫(yī)院績效考核指標設計兼顧分級診療，旨在借助績效考核的導向作用，推動分級診療政策落地[8]。另外，醫(yī)療聯(lián)合體也是持續(xù)的熱點，說明公立醫(yī)院更多地采取醫(yī)療聯(lián)合體方式落實分級診療制度。以資源為基礎的RBRVS 是一種績效獎金分配的思路，是國內大型醫(yī)院解決績效考核困境的對策和方法，在此方面較早也是最高被引的文獻為《醫(yī)院RBRVS績效分配模式述評及比較分析》，該研究介紹了RBRVS 的原理和基本框架，回顧了其在我國公立醫(yī)院中的應用，并對比分析了基于RBRVS 績效分配的幾種常見模式及適用情況，最后指出公立醫(yī)院需要結合醫(yī)院文化、發(fā)展戰(zhàn)略和目標、現(xiàn)狀等實際情況來綜合判斷，構建具有本醫(yī)院特色的績效管理模式[9]。RBRVS 是除了績效考核外爆發(fā)強度最高的突現(xiàn)詞，說明公立醫(yī)院關于績效考核對策方面的研究具有可持續(xù)性。