基于吞咽障礙指數(shù)問(wèn)卷的信息化延續(xù)護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者中的應(yīng)用

曾令丹，尹雪，賀權(quán)威，衛(wèi)敏

神經(jīng)內(nèi)科住院患者包括腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病等疾病患者，吞咽障礙是各類(lèi)疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。其中腦卒中吞咽障礙的發(fā)病為22%～65%[1]；阿爾茨海默病患者吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)13%～57%[2]；帕金森病吞咽障礙的發(fā)生率為11‰～87%[3]。吞咽障礙易導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良甚至多器官衰竭從而危及生命[4]。由于平均住院日縮短，住院期間大部分患者吞咽障礙并未完全改善，而吞咽障礙護(hù)理與康復(fù)治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程[5]，所以出院后的延續(xù)性護(hù)理就顯得尤為重要。延續(xù)護(hù)理是對(duì)患者出院后護(hù)理與康復(fù)治療的繼續(xù)，目前延續(xù)性護(hù)理最常見(jiàn)的方式為電話(huà)隨訪，對(duì)促進(jìn)患者的整體治療及早期康復(fù)起到了一定的積極的作用，但卻存在著電話(huà)號(hào)碼不符、拒訪、失訪率高以及健康教育內(nèi)容欠規(guī)范等問(wèn)題[6]。因此，探索出一條既方便又具有可行性的延續(xù)護(hù)理方式是吞咽障礙患者延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。筆者將基于吞咽障礙指數(shù)問(wèn)卷(dysphagia handicap index,DHI)評(píng)估的信息化延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者中的，取得了較滿(mǎn)意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1～12月我院神經(jīng)內(nèi)科出院存在吞咽障礙患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估[7]，納入3級(jí)及以上的患者；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能進(jìn)行良好的溝通，可獨(dú)立或在協(xié)助下完成問(wèn)卷；預(yù)計(jì)生存期大于1個(gè)月；患者或家屬有智能手機(jī)并且會(huì)使用微信軟件，具備一定的閱讀理解能力；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙患者；口腔、咽喉部存在器質(zhì)性病變無(wú)法進(jìn)行吞咽活動(dòng)；重度營(yíng)養(yǎng)不良難以改善；研究期間死亡或者退出者。共納入患者102例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組按照科室常規(guī)方法進(jìn)行出院護(hù)理和定期隨訪。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于DHI評(píng)估的信息化延續(xù)護(hù)理：①成立吞咽障礙延續(xù)護(hù)理小組：吞咽障礙延續(xù)護(hù)理小組成員由營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師各1名，護(hù)士6名組成，建立小組微信群。營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)整體評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能和病情，護(hù)士分別負(fù)責(zé)制定學(xué)習(xí)計(jì)劃、協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)及實(shí)施護(hù)理干預(yù)等。②小組成員培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容主要包含以下幾大版塊：吞咽障礙食品分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)管理、篩查和評(píng)估、口腔護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥管理、鼻胃/腸管家庭護(hù)理等。并將每次培訓(xùn)內(nèi)容作為公眾號(hào)推文內(nèi)容的依據(jù)。③建立微信平臺(tái)：建立微信平臺(tái)下的科室公眾賬號(hào)，設(shè)置患者檔案資料庫(kù)、DHI癥狀評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、健康教育五大模塊。成立“吞咽障礙患者及家屬溝通交流微信群”。在患者出院前，教會(huì)患者或家屬關(guān)注微信公眾號(hào)和在公眾號(hào)內(nèi)查看相關(guān)模塊內(nèi)容，并將患者或家屬加入群聊。結(jié)合科室實(shí)際工作情況，小組成員每3～5天在微信公眾平臺(tái)更新并推送一次吞咽障礙相關(guān)內(nèi)容。④融入信息化手段的延續(xù)護(hù)理：建立包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、主要診斷、既往史、血清前蛋白檢查結(jié)果、身高、體重、聯(lián)系電話(huà)等信息的檔案資料庫(kù)。患者在出院時(shí)由2名護(hù)士采用DHI對(duì)患者的吞咽相關(guān)癥狀、營(yíng)養(yǎng)與呼吸和心理障礙狀況進(jìn)行評(píng)估，將DHI以問(wèn)卷星的形式附于公眾平臺(tái)。DHI最后還包含患者對(duì)吞咽障礙程度的主觀評(píng)價(jià)，評(píng)分1～7 分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。患者根據(jù)吞咽障礙癥狀對(duì)自身造成的困擾輕重情況，在量表上打上相應(yīng)的分值[8]。在干預(yù)后的第10 天、20天讓患者將自我評(píng)估結(jié)果發(fā)送至微信群，護(hù)理小組成員根據(jù)患者自評(píng)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)DHI評(píng)分的嚴(yán)重程度，通過(guò)食物改進(jìn)確定患者適宜的食物性狀。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練，康復(fù)師負(fù)責(zé)制定吞咽康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要包括口腔感覺(jué)訓(xùn)練和代償吞咽。重度吞咽障礙患者吞咽反射較弱，可以通過(guò)冷刺激訓(xùn)練誘發(fā)患者吞咽反射，并結(jié)合壓刺激與味覺(jué)刺激(酸、辣)的復(fù)合刺激也有效[9]。中度吞咽障礙患者指導(dǎo)其進(jìn)行舌制動(dòng)吞咽訓(xùn)練，可以增加舌根與咽后壁的接觸，使食團(tuán)推進(jìn)加快，以此減少吞咽時(shí)會(huì)厭部食物的殘留[10]。輕度吞咽障礙患者指導(dǎo)其進(jìn)行用力吞咽訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽時(shí)舌根向后運(yùn)動(dòng)，減少口腔食物殘留量[11]。每種方法患者都可在家進(jìn)行實(shí)際操作，康復(fù)師根據(jù)評(píng)估結(jié)果在出院時(shí)向患者講解并示范與其相適應(yīng)的訓(xùn)練方法，提供針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。在口腔感覺(jué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽肌群的訓(xùn)練，主要以吹氣球、鼓腮兩種簡(jiǎn)單易學(xué)的面部肌肉力量訓(xùn)練為主[12]，訓(xùn)練時(shí)依據(jù)病情采取坐位或者半坐臥位，邊吹氣球或鼓腮邊進(jìn)行吞咽動(dòng)作，每次訓(xùn)練10 min，每天訓(xùn)練3次。增加患者口、咽、舌骨等吞咽結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)頻率，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，提高吞咽的安全性和有效性，盡早恢復(fù)功能性吞咽障礙。健康教育的內(nèi)容主要包括進(jìn)食姿勢(shì)調(diào)整、進(jìn)食工具選擇、一口量的訓(xùn)練、固體食物制作方法、液體食物的調(diào)配方法；自身能量攝入量、體重指數(shù)、上臂圍、腰圍的計(jì)算及測(cè)量方法；口腔衛(wèi)生保持、嘔吐物的處理方法、誤吸后的急救方法、帶管患者的居家護(hù)理等。另外患者可在群內(nèi)將自身康復(fù)保健的體驗(yàn)和心得體會(huì)與大家進(jìn)行交流，分享成功案例。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周和1個(gè)月對(duì)2組患者的吞咽障礙指數(shù)和體重指數(shù)進(jìn)行測(cè)評(píng)。于干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行患者滿(mǎn)意度調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、電話(huà)隨訪、問(wèn)卷星的方式進(jìn)行。①DHI：從吞咽相關(guān)癥狀、營(yíng)養(yǎng)與呼吸、心理障礙3個(gè)維度來(lái)測(cè)評(píng)吞咽功能康復(fù)情況。共25個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，0分代表沒(méi)有，1分表示很少時(shí)間，2分代表有時(shí)，3分代表經(jīng)常出現(xiàn)，4分則表示總是。總分0～100分，評(píng)分越高表示吞咽功能恢復(fù)越差。在DHI最后設(shè)置有7分等距間隔量表，使患者可對(duì)自己的吞咽困難程度進(jìn)行評(píng)分，1分為正常，2～4分中度，5～7分為嚴(yán)重。②采用體重指數(shù)(body mass index,BMI)測(cè)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，BMI 17.0～18.4為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，16.0～16.9為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<16.0為重度營(yíng)養(yǎng)不良[13]。③使用醫(yī)院統(tǒng)一的患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，包含10個(gè)條目，采用1～10 分計(jì)分，1分表示非常不滿(mǎn)意，10分表示非常滿(mǎn)意，總分為100分。將問(wèn)卷以二維碼的形式附于推文文末，在干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后提醒患者進(jìn)行評(píng)價(jià)后提交，小組成員可在后臺(tái)搜集滿(mǎn)意度信息。

2 結(jié)果

2.1 2組DHI結(jié)果比較 干預(yù)前，2組吞咽相關(guān)癥狀、營(yíng)養(yǎng)與呼吸功能受限、心理障礙3個(gè)維度得分及總分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)1周及1個(gè)月后，2組3個(gè)維度得分及總分均較干預(yù)前有所下降，且除干預(yù)1周后的營(yíng)養(yǎng)與呼吸功能受限維度外，其余維度及總分組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05, 0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 2組BMI得分比較 干預(yù)前及干預(yù)1周后2組BMI得分組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)1個(gè)月后，2組BMI得分均較干預(yù)前有所上升，觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間BMI評(píng)分比較 分，

2.3 2組滿(mǎn)意度得分比較 干預(yù)前2組患者滿(mǎn)意度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)1個(gè)月后，2組滿(mǎn)意度均較干預(yù)前明顯上升，且觀察組滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者滿(mǎn)意度比較 分，

3 討論

微信平臺(tái)聯(lián)合DHI的延續(xù)性護(hù)理可有效改善患者的吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況和心理障礙。在神經(jīng)內(nèi)科住院患者中吞咽障礙有著較高的發(fā)生率,吞咽障礙易引起誤吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、心理與社會(huì)交往障礙。其中誤吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良可最終導(dǎo)致肺部感染和體重下降，增加病人死亡率[14]。根據(jù)DHI中三個(gè)維度的內(nèi)容可看出，患者吞咽功能康復(fù)的內(nèi)容不僅包括了吞咽、營(yíng)養(yǎng)與呼吸軀體癥狀的恢復(fù)，還包括患者心理障礙的康復(fù)。大多數(shù)患者為了縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用，在基礎(chǔ)疾病趨于穩(wěn)定后即出院，而在此同時(shí)吞咽功能并未完全康復(fù)。吞咽障礙現(xiàn)尚無(wú)特效藥物使其快速治愈，減輕患者出院后吞咽障礙帶來(lái)的并發(fā)癥成為延續(xù)性護(hù)理的工作重點(diǎn)之一[15]。本研究表2結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月后2組DHI總分及3個(gè)維度評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基于DHI評(píng)估的信息化延續(xù)護(hù)理方式能夠有效改善患者吞咽、營(yíng)養(yǎng)與呼吸功能及心理障礙，降低并發(fā)癥的發(fā)生。這與張小艷等[16]的研究結(jié)果一致，原因可能為，融入信息化手段的延續(xù)護(hù)理為患者及家屬提供了具有時(shí)效性、動(dòng)態(tài)性、多樣性的吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，使患者通過(guò)選擇正確的進(jìn)食體位及合理的食物性狀來(lái)減少誤吸癥狀，降低吸入性肺炎的發(fā)生，最大限度使患者的呼吸功能保持完好，加快康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)DHI的使用規(guī)范了吞咽障礙評(píng)估過(guò)程，使治療效果量化，更具有可信性，為營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師和護(hù)士制定更加優(yōu)化的個(gè)體化指導(dǎo)方案提供參考和依據(jù)。護(hù)理人員使用DHI進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，不再單一地根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷護(hù)理效果，使觀察結(jié)果有據(jù)可循，更具有客觀性。表3結(jié)果也顯示，干預(yù)后1個(gè)月觀察組BMI顯著高于對(duì)照組，也說(shuō)明信息化延續(xù)護(hù)理有利于改善吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。其原因可能為微信公眾平臺(tái)推文以圖片、文字、視頻相結(jié)合的方式教會(huì)患者如何通過(guò)改善食物的味道和形狀，來(lái)提高食欲從而保證營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。吞咽障礙患者因?yàn)檫M(jìn)食困難生活不能自理，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者康復(fù)效果[17]。心理護(hù)理是吞咽功能恢復(fù)的前提，貫穿延續(xù)性護(hù)理的全過(guò)程。常規(guī)的電話(huà)回訪由于交流方式的受限，回訪者很難感受到患者心理及情緒上的變化，基于微信公眾平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理能夠讓患者更加積極地參與到自身疾病管理中，病友間成功案例的分享更能帶動(dòng)患者康復(fù)的積極性，減少患者負(fù)性情緒。陳春花等[18]研究顯示不同病友間就共同關(guān)心的問(wèn)題和相同的經(jīng)歷交流康復(fù)體驗(yàn)可以提高患者恢復(fù)健康的信心。本研究結(jié)果顯示心理障礙方面的恢復(fù)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，與上述學(xué)者報(bào)道一致。

表2 2組不同時(shí)間DHI評(píng)分比較 分，M(P25,P75)

微信平臺(tái)聯(lián)合DHI能提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度。表4結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月觀察組患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，表明基于DHI評(píng)估的信息化延續(xù)護(hù)理有利于提高吞咽障礙患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度。這可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：信息化延續(xù)性護(hù)理可有效改善吞咽障礙患者的吞咽功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況和心理障礙，降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度[19]。常規(guī)的電話(huà)隨訪由于交談時(shí)間和空間的限制，導(dǎo)致護(hù)患之間的溝通停留在表面缺乏一定的深度，不能早期識(shí)別病人的焦慮、抑郁等情緒。家庭訪視和門(mén)診隨訪對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者均存在時(shí)間及空間可及性差的問(wèn)題且醫(yī)務(wù)人員缺乏精力，落實(shí)率不高[20]。而本研究通過(guò)微信平臺(tái)定期推送疾病知識(shí)、癥狀觀察、日常生活行為的注意事項(xiàng)和吞咽功能訓(xùn)練方式等多種內(nèi)容，患者能在日常生活中方便快捷地獲取需要的健康教育信息[21]，使患者在出院期間也能感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，增加護(hù)患之間良性溝通，利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，提高患者滿(mǎn)意度。同時(shí)有專(zhuān)家指出DHI可用于多種疾病導(dǎo)致的吞咽困難患者的自我篩查和評(píng)估工具[22]。DHI內(nèi)容簡(jiǎn)單通俗易懂，包含條目相對(duì)較少，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)微信平臺(tái)實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者在家利用DHI問(wèn)卷星進(jìn)行自我篩查和評(píng)估，對(duì)其不了解的條目給與耐心解釋和指導(dǎo)，不僅讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的溫暖，也可以提高患者自我護(hù)理能力，從而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度。

綜上所述，基于DHI評(píng)估的信息化延續(xù)護(hù)理使患者即使在出院后也能通過(guò)微信平臺(tái)方便、快捷地獲得醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，從而有效改善患者吞咽障礙后的吞咽相關(guān)癥狀、營(yíng)養(yǎng)與呼吸和心理障礙。本研究也存在著不足：吞咽障礙小組成員相對(duì)較少，缺乏吞咽專(zhuān)科護(hù)士，使基于DHI評(píng)估的信息化延續(xù)護(hù)理大規(guī)模開(kāi)展受到一定限制，今后需要培養(yǎng)吞咽專(zhuān)科護(hù)士，錄用多種形式的信息化手段更好地管理神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者。