電針膀胱經腧穴聯合膀胱治療儀治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床療效觀察

魏新春，周云，吳建賢，徐軍，馮小軍，張潤

隨著經濟建設和社會發展，交通建筑事故、高空墜落或暴力損傷及頸椎病的多發，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發生率、殘障率逐年增加，此病是對生命安全、生存質量造成嚴重影響的中樞神經系統(central nervous system，CNS)損傷類疾病。神經源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是SCI常見并發癥，SCI導致泌尿系統功能受損，以膀胱排尿及儲尿功能障礙為主要臨床表現，同時產生下尿路癥狀，持續進展的NB會進一步導致上尿路功能損害，甚至泌尿系統感染、腎積水、腎結石等發展為腎衰竭而致患者死亡。長期的NB狀態給患者及其照料者造成嚴重的心理負擔及傷害，同時對患者的基本社交活動、生存質量造成嚴重影響。故改善SCI患者的膀胱功能、減少NB帶來的進一步影響、提高患者的生存質量具有積極意義。臨床處理及康復治療主要采用間歇性導尿、藥物使用、膀胱功能訓練、電磁刺激植入、手術等手段改善NB癥狀。但較大副反應的藥物、成本高、有創的手術及體內植入電刺激致使患者接受程度有限。膀胱治療儀利用低頻電子脈沖電療作用于局部的神經中樞及盆腔器官組織，提高膀胱排尿及儲尿功能，豐富了NB的治療手段[1]。針灸是祖國傳統醫學的重要診療方法，結合現代科技產生的經濟、安全、效果好、易操作實施的電針療法是針灸治療的一種重要手段，可以顯著調節膀胱功能已得到臨床及動物實驗驗證[2]。本研究在常規康復治療干預的基礎上電針膀胱經腧穴聯合膀胱治療儀的康復方案治療SCI后NB患者取得了較為滿意的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2017年1月～2020年6月在安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科住院治療的 SCI 后NB患者42例。納入標準：診斷為符合2000年美國脊柱損傷學會(American spinal injury association，ASIA)發布的《脊髓損傷神經學分類國際標準》中確定的SCI及NB的診斷標準，經病史、臨床表現、體格檢查及脊柱脊髓CT/MRI 檢查確診為B、C、D級不完全性SCI后NB的患者；年齡20～65 歲，導尿管已拔除，男性患者不伴有嚴重的前列腺炎癥狀；尿流動力學檢查，確診SCI后逼尿肌過度活動或反射亢進的NB患者；已過脊髓休克期，神志清楚，生命體征平穩，病情穩定，處于恢復期，康復訓練能夠主動配合完成；同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：SCI急性期，合并有嚴重臟器疾患者；既往有嚴重腎臟疾病者，如腎積水、泌尿系腫瘤、腎結石等；檢查時有嚴重感染或有膀胱、尿道肌肉損傷者；已經行骶髓功能性電刺激埋入術、膀胱造瘺術或尿道前括約肌切開術者；對針刺、電針產生暈針者；有低頻脈沖電刺激治療禁忌癥者；認知障礙不能完成配合者；中途退出治療方案，數據資料不全者；完全性SCI。本次研究經過本院倫理委員會批準。采用隨機數字法將患者分為2組各21例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者臨床基線數據資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規康復治療方法 2組患者均進行基礎常規的膀胱康復治療指導：①飲水計劃[3]：康復方案執行期間，指導患者適當控制飲食，不飲用利尿飲料，患者每日飲水量控制在1500～2000ml，為不致膀胱過度膨脹，晚8點后至次日早6點盡量不飲水。②間歇性導尿技術[4]：每日間導次數為4～6h 間導 1次，每日4～6次，并觀察尿液顏色及尿量。膀胱容量達到250ml以上，殘余尿量100ml以下，可終止間歇性導尿。③膀胱功能訓練：盆底肌康復訓練對改善NB的膀胱功能有積極治療作用[4]，給與患者提肛、縮肛訓練指導；手法訓練[2]：用手指在恥骨聯合上方有節奏地叩擊或輕扣膀胱區多次，然后使患者做排尿動作，做多組訓練直到無尿液流出；或者刺激扳機點(大腿內側、陰毛、陰蒂、肛門等)引起排尿；加強行為技巧性(規律性排尿習慣、延遲排尿)訓練。

1.2.2 對照組治療方案 對照組患者在常規康復治療基礎上接受LGT-1000B型低頻電子脈沖膀胱治療儀治療。用叩診法找出膀胱區位置，將四根導聯線與電極片連接，第一個電極片貼在正對臍下的膀胱區頂端，將與第一個導聯線同顏色的電極片貼在骶尾關節上方2～3cm的后背正中線上，另外一對同顏色導聯線的電極片貼在膀胱區左右對稱兩側。按治療鍵輸出信號，交替上調強度與密度值，直到出現4個電極片區都有麻痛感達到患者最佳耐受程度為患者的最佳治療參數。治療過程中根據患者的耐受情況適當調整治療參數，并囑咐患者有意識的做自主排尿的動作。20min/次，1次/d，6次/周，3周/療程。

1.2.3 聯合組治療方案 聯合組采用在對照組治療基礎上聯合電針膀胱經腧穴進行治療。患者側臥或俯臥位，在雙側的膀胱經上選擇腎俞、膀胱俞、八髎、會陽等穴，用安多福消毒液進行常規穴位消毒后，選用0.30×40～75mm的毫針(蘇械注準20162270970)進行針刺，所有穴位采用直刺進針，進針1.5～2.0寸，針刺后在同側的次髎、腎俞穴位毫針上連接華佗牌電針儀(SDZ-2型)進行電針治療。采用疏密波，輸出電流強度以患者能耐受為度，頻率 5～20Hz。20min/次，1次/d，6次/周，3周/療程。

1.3 評定標準 分別在治療前后給與以下評定。①排尿日記：連續3d記錄，包括24 h排尿次數、24 h尿失禁次數、每次排尿量。②尿動力學指標：采用尿流動力學檢查儀(型號 TRITON)測定膀胱充盈逼尿肌壓力、最大尿流率、最大尿道閉合壓、殘余尿量。③國際下尿路功能癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)評分[5]：評價患者的膀胱功能及排尿變化情況。

2 結果

2.1 2組患者治療前后排尿日記各項指標比較 治療前2組排尿日記各項指標比較差異均無統計學意義。治療后，2組患者排尿日記中的24 h 尿失禁次數、24 h 排尿次數分別較治療前減少(P<0.05)，每次排尿量較治療前增多(P<0.05)；聯合組治療后上述各項指標較對照組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后排尿日記各項指標比較

2.2 2組患者治療前后尿流動力學各項指標及LUTS評分比較 治療前2組尿流動力學各項指標比較差異無統計學意義。治療后，2組患者尿流動力學指標中的逼尿肌壓力、殘余尿量較治療前減少(P<0.05)，最大尿流率、最大尿道閉合壓較治療前的增大(P<0.05)，且聯合組上述指標改善程度優于對照組(P<0.05)。治療前，2組患者的LUTS評分差異無統計學意義；治療后2組患者的 LUTS 評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且聯合組更低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后尿流動力學各項指標及LUTS評分比較

3 討論

SCI是一種嚴重的中樞神經致殘性疾病，每年全球大約13萬之多的人群發生SCI[6]。脊髓是膀胱逼尿肌、尿道括約肌初級控制中樞，也是排尿意識的傳導通路[7]，不完全性SCI保留了部分脊髓上傳、下達功能，可以使癱瘓軀體的刺激反饋到中樞神經系統，綜合以往研究成果，本研究選擇不完全性SCI后骶髓以上頸、胸、腰段損傷逼尿肌過度活動[8]或反射亢進[9]的NB患者為研究對象。脊髓損傷導致膀胱逼尿肌、尿道括約肌協同障礙，長期膀胱功能障礙可以致使上尿路功能損傷，甚至引發嚴重的尿毒癥或慢性腎衰竭，影響患者存活率及存活質量[10]，也是SCI患者死亡的重要因素[11]。因此，使NB患者膀胱功能提高，平衡膀胱壓力，使膀胱的順應性改善，從而使腎臟的功能得到保護，對NB患者的存活時間、存活質量、正常的社交心理及重返社會都有非常積極的意義，也是臨床康復治療的重要任務和方向[12]。膀胱治療儀是用低頻電通過導聯電極對機體的膀胱體表投影區進行電子脈沖治療，設備產生的具有變化性的生物波激發膀胱肌肉敏感性及慢收縮特性，使膀胱有規律地收縮、舒張，調節了盆腔臟器特別是膀胱的神經活動，使其達到動態平衡，另外加速了下腹部的血液循環，總體改善膀胱的排尿、儲尿功能[13-14]。對照組治療后排尿日記及尿流動力學指標明顯改善，說明膀胱治療儀有助于膀胱功能、尿道括約肌功能的提高，受損神經得到一定的修復、再生，改善了排尿障礙[15]。對照組治療后LUTS評分較治療前有所減低，說明膀胱治療儀可以提高膀胱功能及生活質量[16]。同時本儀器是在體外進行低頻電刺激治療的，無侵入性、無創傷性、無副作用，且操作簡便，電極片專人專用，有效避免交叉感染，患者容易接受，是治療SCI后NB的合適選擇。

此病遵從中醫學認識屬 “癃閉”、“遺溺”范疇，據中醫的經絡理論，脊髓的損傷導致機體的督脈、膀胱經絡受損，形成氣滯血瘀，致膀胱經及下焦的經絡之氣受損，膀胱氣化不利，小便排出障礙的泌尿功能障礙。故以通利下焦、調暢膀胱氣機為治療核心，穴位的選取集中在腰骶部膀胱經雙側的八髎、膀胱俞、腎俞、會陽等穴位[17]。因針灸治療綠色、安全、環保，操作簡便，患者易于接受，是SCI后NB的常用治療方式[18]。前期的研究認為[19]，電針治療對膀胱功能有顯著興奮性和抑制性的雙重調節作用，可以使力量減弱的膀胱逼尿肌收縮力增強，促進排尿，也可以使亢進的逼尿肌得到抑制，改善儲尿，是SCI后NB患者最常用針灸治療方法[20]。電針通過刺激局部組織器官可以對神經中樞產生反饋作用，提高神經中樞的控制能力，改善膀胱功能。此次研究選取膀胱經的八髎穴、腎俞、膀胱俞、會陽進行電針治療，符合針灸的治療原則，同時也是對前期研究的拓展。八髎穴在解剖學中正對人體骶骨的4對骶后孔，4對支配膀胱功能的骶神經后支正行于骶后孔下，膀胱有骶神經的傳出神經支配，會陽穴深部走行有陰部神經干，電針八髎穴刺激骶神經根，電針會陽穴刺激陰部神經干[21]，引起膀胱逼尿肌與膀胱尿道括約肌的節律性收縮、舒張，從而使膀胱、尿道的肌肉運動得到誘發，協調了逼尿肌和括約肌的功能，加強盆底肌運動，促進排尿、儲尿功能的改善，與以往的研究不謀而合[22-23]。總體上電針所選膀胱經腧穴，引起腰骶部支配膀胱的核心神經纖維及陰部神經叢反應，加上電針儀的低頻電流使局部肌張力提高[24]，更有益于排尿、儲尿功能改善。

本研究中，治療后，聯合組排尿日記及尿流動力學指標較治療前改善，且聯合組優于對照組，說明兩種治療方式的聯合能夠更大程度增強膀胱的順應性，尿失禁、排尿次數、殘余尿量明顯減少，排尿量明顯增加，促進膀胱的協調平衡，從而使儲尿、排尿功能得到提高，保護了腎臟功能，減少了并發癥的發生。治療后聯合組LUTS評分較治療前明顯減低，且聯合組低于對照組，說明兩者的聯合治療可以顯著改善患者的生活質量。

綜上所述，電針膀胱經腧穴聯合膀胱治療儀的治療，通過刺激局部核心穴組及神經肌肉,將刺激信號傳入，經過中樞神經系統的整合，從而提高膀胱功能活動，且無不良反應、費用低廉，具有明顯的臨床療效，較好的康復結合價值。但本研究的樣本量較少，未對神經源性膀胱進行分類研究，由于住院時間限制，各類指標觀察時間不長，有待于做更進一步的研究。