卒中治療邁入“取栓”時代？

張永鑫

腦卒中，俗稱“腦中風”，是由于大腦里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引發的疾病，具有高發病率、高死亡率、高殘疾率及高復發率的特點。

《中國腦卒中防治報告2019》顯示，腦卒中已經成為我國人民死亡和殘疾的首位病因。我國目前腦卒中患者人數為1000余萬，且每年以8.7%的速度遞增。我國25歲以上人群終生患卒中的風險近40%。其中急性缺血性卒中占所有卒中類型的70%～80%，而伴有大血管閉塞的急性缺血性卒中是最為嚴重的卒中，重殘率及病死率高達70%以上，危害極大。

急性缺血性卒中大多由血栓形成所致，往往起病急驟。在卒中存活者中，80%左右會留下不同程度的功能障礙，給家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔和社會問題。腦卒中每年給中國帶來的社會經濟負擔達400億元人民幣。

打通閉塞的血管

一旦發生急性缺血性卒中，缺血時間越長，神經細胞壞死越多，功能損傷越嚴重。最有效的治療方式就是快速實施血管再通治療，打通閉塞的血管以恢復血供，挽救缺血的腦組織。

要讓閉塞的血管再通， 常用方法有溶栓和取栓兩種。溶栓就是通過血管注入溶栓藥物，使藥物和血栓充分接觸后，進而將血栓溶解，使血管再通。取栓是通過器械，將血栓直接從血管里抽出或者拉出體外，使血管再通。

1996年，高級別臨床研究證實，采用靜脈輸注溶栓藥物開通閉塞血管的方法，療效顯著優于經典綜合藥物治療。此后，靜脈溶栓便成為缺血性卒中的一線治療措施。然而，對于伴有大血管閉塞（頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、椎基底動脈等血管主干）的患者，溶栓治療的血管開通率極低，僅為10%～20%。

針對這一問題，早在22年前，上海長海醫院劉建民教授團隊就開始探索血管內治療新技術。對于那些靜脈溶栓藥物無效或者無法使用靜脈溶栓藥物的患者，該團隊嘗試通過血管內治療開通閉塞的血管，并在國際上率先嘗試采用急診直接血管成形術開通閉塞血管，經動脈超選擇性接觸性溶栓，使用微導絲/微導管機械碎栓等，這些治療技術使得血管開通率較之前顯著提高。

讓劉建民教授仍感到苦惱的是，很多患者并沒有獲得理想的治療效果。分析原因發現，很多患者來得太晚了，加上在掛號、繳費、檢查等一系列流程中耽誤了很多時間，以至于送到手術室后腦缺血時間過長，大腦中因缺血損傷的神經細胞已經發生了不可逆的壞死。所以從那時起，劉建民教授團隊就提出，對付腦卒中，診療模式革新應與技術發展并駕齊驅。

救治 一刻也不能耽誤

急性缺血性腦卒中患者的救治過程，涉及的學科眾多，評價方法復雜，而時間又是影響救治效果的首要因素。對腦卒中診療模式的革新，其實就是對現有的診療流程和秩序的再造，涉及神經內科、神經外科、急診科、影像科、檢驗科、財務科等。醫院的常規診療模式是以各科室為核心，現在為了縮短救治時間，要以患者為中心把幾個學科整合起來。

想象一下：如果您的父親因缺血性腦卒中被送到醫院，您對醫生的期待是什么？一定希望醫生以最快的速度完成問病史、體格檢查、抽血、腦核磁和血管再通治療（溶栓或取栓）。而完成這些過程需要神經內外科、急診科、影像科等相關科室醫生的參與。如果讓您帶著父親一個個科室地轉，每去一個科室都要排隊掛號、繳費、檢查……寶貴的時間不都耽誤在繁瑣的流程中了嗎？

對于時間就是生命的急危重癥卒中患者，優化流程，提高效率，讓每一名患者都享受到VIP式的快速救治，是醫生的使命和責任。

在國家衛生健康委腦卒中防治工程專家委員會的推動下，長海醫院成立了國內首家完全獨立運行的腦血管病中心。DNT（Door to Needle Time，中文含義是進門到給藥時間）從最初的兩個小時，半年后就縮短到了47分鐘，之后又縮短到近30分鐘，如今的平均時間維持在20分鐘左右，最快的只用了9分鐘。

選擇最恰當的治療方法

不讓任何一名卒中患者在醫院內被耽擱，應滿足兩點：一是醫生爭分奪秒進行治療，二是選擇最恰當的治療方法。

2015年，隨著5項重大國際臨床研究結果的發布，急性大血管閉塞性腦梗死采用血管內取栓，其療效被證實要優于單純的靜脈溶栓治療。按照現行指南推薦的標準治療方式，這類患者如果發病時間超過4.5小時，應盡快實施血管內取栓再灌注治療。但如果發病在4.5小時以內，則建議橋接治療，即先實施靜脈溶栓，同時盡快實施機械取栓。

由于靜脈溶栓對大血管閉塞的再通率只有20%左右，而機械取栓的血管再通率達90%，那么，對于發病4.5小時內的患者，要取得最佳效果，應該先溶栓再取栓，還是跳過溶栓直接取栓呢？這個問題久久地困擾著全球的腦血管病醫生。

在大量臨床實踐和研究的基礎上，2016年，劉建民教授團隊敏銳地抓住這一國際熱點問題。劉建民指出，我們現在已具備了與國際同步的診療條件、設備器具、救治技術，以及豐富的臨床經驗、一流的院內診療流程、與國際接軌的救治標準，提供來自中國的高級別證據是必要的，也是可行的。

2017年該團隊聯合41家醫院的卒中中心，共同發起了DIRECT-MT（中國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動脈治療的療效評估）研究，并最終于2020年5月7日在全球首次證實，對于發病4.5小時內的前循環大血管閉塞性缺血性卒中，直接取栓的療效不亞于橋接取栓。研究結果發表在著名的《新英格蘭醫學雜志》上，并入選2020年度“中國十大醫學科技新聞”。

這項研究成果得到了國際醫學界的廣泛認可，為進一步提高急性大血管閉塞性缺血性卒中的療效提供了一條新路徑。更重要的是，DIRECT-MT的高質量完成，標志著我國介入治療技術與器械臨床評價研究得到了國際認可，極大地提升了中國臨床醫生開展高質量臨床研究的信心。

溶栓與取栓 未來均可期

在取得了令人矚目的成果后，劉建民教授指出，改變國際指南和臨床實踐，僅憑一項RCT（臨床對照隨機試驗）的研究證據還遠遠不夠。目前國際上還有多個類似的研究正在進行，有的結果已經發布，已發布的結果結論與DIRECT-MT類似。等幾項國際研究完成后，劉建民教授團隊會把這些不同區域、不同人種的研究結果匯總到一起，進行分析研究。

醫學研究探索是一個漫長的過程，往往解決了一個問題，又面臨更多新的問題。如果未來取栓的綜合技術獲得革命性突破，可能就會有更多的患者從直接取栓中獲益。但也許溶栓藥物取得重大突破，使靜脈溶栓的療效大幅提升，效果更好，安全性更高， 那更多的患者將會從溶栓中獲益。無論如何， 隨著研究的不斷深入，療效一定會越來越好。

腦卒中防控 醫院只是其中一環

劉建民教授認為，抗擊卒中不應只局限在醫院內，而應貫穿院前、院內和院后的整個鏈條。腦卒中防控診療工作模式應以院內為基點，向前和向后延伸。向前延伸就是做好疾病的危險因素控制和健康管理，向后延伸就是重視卒中發生后的殘障功能康復。

劉建民教授非常認可葛均波院士提出的“泛血管疾病”的概念，“現在我們存在的一大問題，是我們還沒有把血管病作為一個有共同基礎的疾病去同防同治，大家還在各講各的，對于整個血管病的預防，應該多學科一起來做，才能達到事半功倍的效果。”

劉建民教授提醒大家，預防血管性疾病，一定要從健康生活方式開始，堅持運動，低鹽低脂飲食，戒煙限酒。“這些做好了，基礎疾病發病率就降低了。而一旦出現高血壓、糖尿病、血脂異常時，要早干預、早控制，由此帶來的血管損害就會減輕，卒中、冠心病的發病率也就會隨之降低?！?/p>