淺議公益、風(fēng)險分擔(dān)、法治與基本醫(yī)療衛(wèi)生立法

劉真

2019年12月28日，十三屆全國人大常委會第十五次會議審議通過了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，自2020年6月1 日起施行。這是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律，對完善衛(wèi)生健康法治體系，引領(lǐng)和推動衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展有十分重大的意義。 在該法頒布之前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一直在呼吁起草一部基礎(chǔ)性的法律，以統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較為混亂的法律法規(guī)適用現(xiàn)狀。

抓住醫(yī)療活動公益性、利他性之本質(zhì)特征，并以此作為醫(yī)療立法的價值基礎(chǔ)

立法的成敗在于該項立法是否抓住了其調(diào)整領(lǐng)域的基本規(guī)律和基本價值取向。法律的價值取向，是所有相應(yīng)制度設(shè)計的出發(fā)點和落腳點。

國家設(shè)立公立醫(yī)院的初衷是為全體公民提供基本醫(yī)療保障，公立醫(yī)院不應(yīng)是以盈利為目的的。因此，公立醫(yī)院不應(yīng)成為以“創(chuàng)收”為基本導(dǎo)向的經(jīng)濟實體，而是應(yīng)當(dāng)成為以保證患者健康、為民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的具有公益性的健康保障組織；醫(yī)院醫(yī)生的收入不應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院收入多少為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療服務(wù)工作的質(zhì)和量來決定。只有這樣，才能使醫(yī)生將重心從“到底賺了多少錢”轉(zhuǎn)到關(guān)心到底看了多少病人、看好了多少病人。

醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動的利他性決定了“權(quán)利”的非絕對化

醫(yī)療活動的公益性決定了醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動的利他性。一方面，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的主要職責(zé)應(yīng)是服務(wù)性的，應(yīng)強調(diào)其“義務(wù)”性，但強調(diào)醫(yī)生義務(wù)的基礎(chǔ)是保障其基本權(quán)利。醫(yī)生最主要的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是獲得足額報酬的權(quán)利，而這個足額報酬應(yīng)是有所保障的，是醫(yī)生通過自己的專業(yè)知識和醫(yī)療服務(wù)就可以獲取的。在保障醫(yī)生合法權(quán)益的情況下，醫(yī)療立法不應(yīng)將諸如“拒診權(quán)”等基于“醫(yī)生主導(dǎo)”或“父愛主義”基礎(chǔ)上的“權(quán)利”絕對化。救死扶傷是作為醫(yī)生的首要職責(zé)，是利他性的具體體現(xiàn)，醫(yī)生對于符合要求的患者不得拒絕診治；對于危急情況下的患者，也不得一味追求得到患者或其家屬的同意后再進行診治。另一方面，不把將患者的權(quán)利“絕對化”。健康的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是患者相信醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和診療方案。在大多數(shù)情況下，醫(yī)生只是需要告知患者其診療方案而不需要取得患者的同意，因為大多數(shù)患者不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，其無法決定自己需要什么診療方案——患者只有相信醫(yī)生。因此，患者的知情權(quán)應(yīng)當(dāng)是“知道”，而不是“決定”。再者，在醫(yī)療活動中，告知義務(wù)和救助患者不在一個層次上。救助患者是醫(yī)療活動的根本性問題；醫(yī)生的告知義務(wù)屬于程序性的（告知的目的僅僅限于幫助患者及其家屬了解病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識而非由患者及其家屬來決定如何治療），屬于第二位的。如果醫(yī)療立法一味強調(diào)醫(yī)生和患者雙方的權(quán)利，把雙方的權(quán)利絕對化了而沒有看清楚醫(yī)療行為的本質(zhì)，就會和醫(yī)療立法的立法目的和價值基礎(chǔ)背道而馳，違背立法的初衷，不僅會造成醫(yī)患雙方的矛盾和互不信任，而且不利于實現(xiàn)醫(yī)療活動救死扶傷這個首要任務(wù)。

醫(yī)療活動的公益性決定了承擔(dān)法律責(zé)任的主體應(yīng)是國家和政府

政府應(yīng)保障全體公民的健康權(quán)，醫(yī)療服務(wù)是政府提供公共服務(wù)的重要方面。因此，醫(yī)療立法應(yīng)更多從公法角度去考慮，更多地強調(diào)國家的主導(dǎo)義務(wù)以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)義務(wù)。在責(zé)任設(shè)計上，更多的從國家和政府承擔(dān)責(zé)任去考慮，而不能要求醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)一般營利性組織所要承擔(dān)的法律責(zé)任。《基本衛(wèi)生醫(yī)療與健康促進法》提出的政府職責(zé)包括：領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生和健康工作、大力并優(yōu)先發(fā)展健康事業(yè)、免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、舉辦公立醫(yī)療機構(gòu)和推動社會辦醫(yī)、科學(xué)配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、推進健康信息化、處理突發(fā)事件、建立以基本醫(yī)療保險為主的多元化醫(yī)療保險制度、建立多元化醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機制等。

建立合理的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制

醫(yī)療技術(shù)的有限性決定了醫(yī)療行為的后果有很大的不確定性。現(xiàn)在的制度設(shè)計是讓醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員來承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)局限性帶來的不利后果。這樣一來，一方面，醫(yī)生老是擔(dān)心自己的醫(yī)療行為是否會造成對患者的損害，是否會被患者索賠，醫(yī)生的診療行為變得畏畏縮縮；另一方面，為了避免承擔(dān)法律后果，醫(yī)生對患者采取保守治療、過度檢查等防御性治療，診療活動不是以治好病為目的，而是以規(guī)避風(fēng)險為目的

為了根本解決以上問題，對于醫(yī)療侵權(quán)損害的賠償，應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，由各級政府負(fù)責(zé)推動這項制度的普及。只有醫(yī)生個體不再承擔(dān)醫(yī)學(xué)有限性造成的不利后果，才能讓醫(yī)生放心地從事其診療工作，也可以促進醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域的探索和研究。對于疑難雜癥，醫(yī)生可以放心大膽地進行創(chuàng)新診療而不用擔(dān)心不利后果，醫(yī)生不再一味規(guī)避風(fēng)險、逃避責(zé)任，患者也會更加信任醫(yī)生。在這種由第三方保險機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的體制之下，由國家和政府來監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生的操作是否規(guī)范，而不是由患者來監(jiān)督，這種設(shè)計可以改變目前的由患者來監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生的操作是否規(guī)范這種尷尬局面。

逐步實現(xiàn)分級診療制度

分級診療制度自2009年新醫(yī)改提出以來，實施的效果一直不佳，很多政策初衷無法實現(xiàn)，大醫(yī)院人滿為患、一號難求，基層醫(yī)院門可羅雀的情況并未有太多改善。造成這種現(xiàn)象的主要原因在于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市、大醫(yī)院，基層醫(yī)院目前的建設(shè)還不足以為患者提供系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，大多數(shù)患者對基層醫(yī)院信心不足。

分級診療制度的初衷是按照疾病的輕重緩急和診療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，80%的常見病應(yīng)當(dāng)在基層醫(yī)院得以解決，大醫(yī)院主要負(fù)責(zé)20%的疑難危重患者。但是，如何平衡各級醫(yī)院醫(yī)生的利益分配問題？這也許是分級診療制度一直以來沒有得到較好落實的一個重要原因。如果大醫(yī)院都關(guān)掉了常見病的門診，那如何保證大醫(yī)院的收益？如果大醫(yī)院的收入大幅度下降，那大醫(yī)院是否愿意配合進行分級診療制度的實施？因此，回到本文討論的第一個問題，醫(yī)療改革所有的出發(fā)點還是要回歸到醫(yī)療活動的公益性上來，所有的制度設(shè)計都必須從醫(yī)療活動的公益性出發(fā)，各級公立醫(yī)院的財政體系必須進行相應(yīng)改革，沒有了“創(chuàng)收”壓力，大醫(yī)院才有可能將重心放在20%的疑難重病患者的診療上。

醫(yī)療糾紛處理應(yīng)實現(xiàn)法治化

醫(yī)療立法必須體現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理的法治化，由法律明確規(guī)定權(quán)利義務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、責(zé)任和追責(zé)機制等，使各項事務(wù)均有法可依，杜絕“弱者思維”，因為一旦按照非法定程序處理，任何人、任何機構(gòu)都有可能淪為弱勢一方。目前的醫(yī)療糾紛訴訟程序尚存在諸多問題，例如訴訟依賴鑒定，使得訴訟時間過長，權(quán)益受到侵害方長時間得不到救濟，使得依法維權(quán)的成本太高，導(dǎo)致非法途徑維權(quán)的例子增多，不利于醫(yī)療糾紛的妥善解決。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，很多人沒有首先選擇司法程序進行處理，除了其自身法律意識的缺失外，還是目前的醫(yī)療糾紛解決方式的不健全造成的。為了規(guī)范醫(yī)療糾紛的處理機制，醫(yī)療立法應(yīng)考慮如何完善醫(yī)療糾紛的爭議解決方式，如建立醫(yī)療糾紛仲裁制度、設(shè)立專門的醫(yī)事法庭等。醫(yī)療仲裁作為醫(yī)療訴訟的前置程序，仲裁裁決具有司法強制執(zhí)行力，對仲裁結(jié)果不滿意的可以向法院提起訴訟。

另外，在醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，很多患者面臨復(fù)雜的法律程序毫無頭緒，特別是缺乏法律專業(yè)背景的、文化水平程度不高的患者更是不知該從何下手。因此，為了給患者提供相應(yīng)的合法解決醫(yī)療糾紛途徑的幫助，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機構(gòu)，給患者提供免費法律咨詢，為符合條件的困難患者提供法律援助。

[本文系基金項目：四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心項目《基于醫(yī)學(xué)本體特點的我國醫(yī)療立法研究》（項目編號：YF17-Q13）；西南醫(yī)科大學(xué)校級科研項目《古羅馬公共衛(wèi)生法對當(dāng)前的影響及借鑒研究》（項目編號：2019SQN011）階段性研究成果。]

（西南醫(yī)科大學(xué)）

參考文獻：

[1]許安標(biāo).加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要法治保障——《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》>最新解讀[J].中國法律評論.2020（03）.

[2] 王晨光、張怡.《基本衛(wèi)生醫(yī)療與健康促進法》的功能與主要內(nèi)容[J].中國衛(wèi)生法制.2020（3）28.2.