中國(guó)消除瘧疾之后怎么辦？

今年6月30日，世界衛(wèi)生組織宣布中國(guó)通過(guò)消除瘧疾認(rèn)證。到2020年，中國(guó)已連續(xù)4年報(bào)告零本地病例。但對(duì)于全國(guó)疾控系統(tǒng)工作人員來(lái)說(shuō)，他們的神經(jīng)更加緊繃了。由于本土病例的消失，瘧疾，這個(gè)中國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員的“老熟人”，正在漸漸重新變得陌生。

“中國(guó)消除瘧疾，不是終點(diǎn)，而是一個(gè)新的起點(diǎn)，大量輸入性瘧疾病例成為新的挑戰(zhàn)，因此我們?nèi)皂毨^續(xù)保證瘧疾防控經(jīng)費(fèi)不少、隊(duì)伍不撤、力度不減。”中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所所長(zhǎng)周曉農(nóng)說(shuō)，近年來(lái)，中國(guó)每年2600～3000例的境外輸入病例中，約96%來(lái)自非洲，其余主要來(lái)自東南亞。

從每年3000萬(wàn)例到零

瘧疾的歷史遠(yuǎn)比人類還要古老。科學(xué)家在3000萬(wàn)年前形成的琥珀化石中就發(fā)現(xiàn)了蚊子身上攜帶的瘧原蟲(chóng)，這一古老的寄生蟲(chóng)主要通過(guò)受感染的雌性按蚊叮咬傳給人類，人感染瘧疾后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等癥狀，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)脾腫大或貧血，重癥瘧疾患者甚至?xí)霈F(xiàn)多系統(tǒng)功能衰竭。

在新冠病毒大流行之前的2019年，全球約有40.9萬(wàn)人死于瘧疾。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球近一半人口正面臨瘧疾風(fēng)險(xiǎn)。瘧疾也曾是中國(guó)發(fā)病人數(shù)最多的傳染病。1940年代，中國(guó)每年新發(fā)瘧疾病人有3000萬(wàn)，1950年代的調(diào)研顯示，當(dāng)時(shí)有瘧疾流行的縣（市）達(dá)1829個(gè)，約占全國(guó)縣（市）總數(shù)的70%～80%。

當(dāng)時(shí)主要有4種類型的瘧疾流行。分布最廣的間日瘧以發(fā)冷發(fā)熱交替、周期性發(fā)病的癥狀為特色，因此也被稱為“打擺子”。惡性瘧則主要分布在中國(guó)西南部、南部，對(duì)人體危害較大，感染者可持續(xù)發(fā)燒20小時(shí)以上，如不及時(shí)治療，可能發(fā)展成嚴(yán)重疾病，甚至致命。此外，三日瘧和卵型瘧在流行區(qū)亦有分布。

《中國(guó)瘧疾的控制與消除》一書(shū)的作者之一、江蘇省寄生蟲(chóng)病防治研究所前所長(zhǎng)高琪告訴《中國(guó)新聞周刊》，當(dāng)年中國(guó)瘧疾流行最嚴(yán)重的時(shí)候，稻子爛在田里都沒(méi)人理，整個(gè)疫區(qū)村莊男勞力全躺在床上，嚴(yán)重危害人民身體健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

1956年，國(guó)家原衛(wèi)生部制定了《防瘧疾規(guī)劃》，正式把瘧疾列為法定報(bào)告?zhèn)魅静?，此后二十多年，開(kāi)展了以預(yù)防為主的防治工作。除了先天母嬰、輸血等特殊感染方式，瘧疾的主要傳播途徑就是按蚊叮咬，夏秋季為其主要流行季。為降低瘧區(qū)發(fā)病率，實(shí)施了防蚊滅蚊、休止期根治、現(xiàn)癥患者治療、發(fā)熱病人查治及流行季節(jié)人群預(yù)防服藥的“一防、三治、壓高峰”措施。經(jīng)過(guò)大規(guī)模防治，到1979年，全國(guó)瘧疾發(fā)病率比1970年下降了91.31%。

1972年，42歲的屠呦呦和同事們首次從黃蒿中提取到抗瘧疾成分——青蒿素，成為現(xiàn)今全球抗瘧一線藥物的核心化合物，屠呦呦也因此獲得2015年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，這是諾獎(jiǎng)第四次頒發(fā)給瘧疾相關(guān)研究。

疾控人員正在做蚊種鑒定。圖/受訪者提供

在安徽省亳州市渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院城西分院（原新興衛(wèi)生院）的檢驗(yàn)科，瘧原蟲(chóng)診斷操作規(guī)范被貼在最醒目的位置，渦陽(yáng)曾是2006年安徽瘧疾流行的重災(zāi)區(qū)之一。攝影/本刊記者 李明子

在中國(guó)消除瘧疾的過(guò)程中，消除貧困所發(fā)揮的作用不可忽視。上世紀(jì)六七十年代在黃淮平原頻繁暴發(fā)瘧疾流行，其重要社會(huì)因素，就是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平落后、居住條件差。當(dāng)時(shí)，人們大多住在泥土房、茅草房，沒(méi)有窗戶，甚至直接露宿野外，人們的防蚊滅蚊意識(shí)也不強(qiáng)?！暗搅?0年代改革開(kāi)放，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，老百姓有錢(qián)了，改善居住環(huán)境和衛(wèi)生條件，也逐漸關(guān)注健康問(wèn)題，瘧疾防控也更容易推進(jìn)?！敝軙赞r(nóng)說(shuō)。

進(jìn)入21世紀(jì)，中國(guó)大部分地區(qū)的瘧疾流行已得到控制，年發(fā)病率穩(wěn)定在1/10萬(wàn)左右。但就在鞏固防治成果階段，2006年，安徽沿淮河地區(qū)、河南永城等地相繼出現(xiàn)瘧疾暴發(fā)流行。

那段時(shí)期，淮河流域頻繁發(fā)洪水，蚊蟲(chóng)孳生地密度增加。安徽省疾病預(yù)防控制中心前副主任王建軍回憶說(shuō)，2006年，安徽省上報(bào)3萬(wàn)例瘧疾病例，超過(guò)全國(guó)其他地區(qū)病例數(shù)總和，安徽又是外出務(wù)工大省，其他各省發(fā)現(xiàn)的瘧疾病例80%都是安徽籍。但更可怕的，是病例減少后，造成的整個(gè)防控體系的弱化與松懈。在這次大流行之前，安徽省疾控負(fù)責(zé)瘧疾防控的工作人員只有兩人，對(duì)流行風(fēng)險(xiǎn)不是很敏感，處理能力也在減弱。

安徽省原本的做法是讓兩年內(nèi)發(fā)過(guò)病、有瘧疾病史的人群服藥。疫情反彈后，王建軍帶人調(diào)研后，調(diào)整了思路，重新劃定風(fēng)險(xiǎn)人群范圍，根據(jù)蚊媒習(xí)性，以病家附近水體為中心將方圓百米劃為風(fēng)險(xiǎn)范圍，采取全民服藥，防蚊滅蚊等綜合防治措施。到2008年，安徽省瘧疾發(fā)病人數(shù)較2006年減少了61.49%，全國(guó)瘧疾病例數(shù)控制在3萬(wàn)例。

2010年，《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃（2010-2020年）》啟動(dòng)，防疫從過(guò)去的控制策略調(diào)整為以病例和疫點(diǎn)為核心的消除策略，執(zhí)行“1-3-7工作規(guī)范”，即所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在瘧疾病例診斷1天內(nèi)上報(bào)國(guó)家傳染病信息系統(tǒng)，疾控人員在3天內(nèi)對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查與核實(shí)，并在7日內(nèi)完成對(duì)瘧疾疫點(diǎn)的調(diào)查與處置。這一工作規(guī)范已被寫(xiě)入世界衛(wèi)生組織的技術(shù)文件，并被概括為消除瘧疾的其中一種策略，向全球推廣。

2017年，全國(guó)首次實(shí)現(xiàn)無(wú)本地病例報(bào)告，今年6月30日，中國(guó)被世衛(wèi)組織認(rèn)證為無(wú)瘧疾國(guó)家。此前，世衛(wèi)組織西太平洋地區(qū)已有超過(guò)30年沒(méi)有出現(xiàn)獲此認(rèn)證的國(guó)家，其他同處該地區(qū)的國(guó)家如澳大利亞、新加坡和文萊則早在上世紀(jì)80年代就已實(shí)現(xiàn)了消除瘧疾的目標(biāo)。

消除瘧疾之后

從2009年起，輸入性瘧疾病例逐漸取代本土病例成為防瘧主要壓力，到2013年后，每年95%以上的病例為輸入型。而隨著中國(guó)在非洲勞務(wù)人數(shù)增長(zhǎng)，流行于非洲的惡性瘧也成為中國(guó)輸入性瘧疾的主流。

“一旦延誤治療，惡性瘧極易發(fā)展成為死亡率較高的重癥瘧疾?！敝袊?guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所副研究員豐俊不無(wú)擔(dān)心地表示，他主要從事瘧疾分子流行病學(xué)和瘧疾疫情監(jiān)測(cè)研究，在分析了2010～2019年全國(guó)輸入性瘧疾疫情數(shù)據(jù)后，豐俊發(fā)現(xiàn)，181例死亡病例均為惡性瘧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診不及時(shí)和病例就診延遲是死亡病例發(fā)生的主要原因。

另一方面，目前中國(guó)沒(méi)有本土瘧疾病例，但作為傳播媒介的按蚊還在。除分布最廣的中華按蚊，個(gè)別地區(qū)還有傳播效力更高的嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊，輸入性病例就有可能點(diǎn)燃新的瘧疾流行，因此必須針對(duì)每個(gè)病例精準(zhǔn)阻斷。周曉農(nóng)團(tuán)隊(duì)曾在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有的非流行區(qū)的醫(yī)生對(duì)瘧疾病例不會(huì)診斷、不會(huì)治療。

在傳統(tǒng)鏡檢、抗原檢測(cè)和核酸檢測(cè)三種檢測(cè)方法中，鏡檢仍是瘧疾診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，即在顯微鏡下找到入侵人血紅細(xì)胞的瘧原蟲(chóng)，這有賴于鏡檢人員的水平。“沒(méi)有病例，基層鏡檢水平很難提高。”常州市疾控中心血寄地病防治科科長(zhǎng)謝軼青表示。隨著本土瘧疾疫情的消失，臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸成為診斷并報(bào)告病例的主戰(zhàn)場(chǎng)，而很多基層鏡檢醫(yī)生只有每年例行培訓(xùn)時(shí)才能在實(shí)驗(yàn)室看到陽(yáng)性血片，醫(yī)生排查傳染病時(shí)，往往在最后才想到瘧疾。

“說(shuō)到底，還要加強(qiáng)基層培訓(xùn)，尤其是對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，消除瘧疾以后仍要保持防控能力，這項(xiàng)工作是有挑戰(zhàn)的?！敝軙赞r(nóng)說(shuō)。在安徽省亳州市渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院城西分院（原新興衛(wèi)生院）的檢驗(yàn)科，瘧原蟲(chóng)診斷操作規(guī)范被貼在最醒目的位置，渦陽(yáng)曾是2006年安徽瘧疾流行的重災(zāi)區(qū)之一。

“人員、資金上還有可持續(xù)的支持，藥物短缺是個(gè)非常麻煩的事情?！苯K省血吸蟲(chóng)（寄生蟲(chóng)）病防治研究所副所長(zhǎng)、世衛(wèi)組織消除瘧疾研究與培訓(xùn)合作中心執(zhí)行主任曹俊介紹說(shuō)，除青蒿素之外，目前其他抗瘧藥品均存在短缺問(wèn)題，如預(yù)防抗瘧用藥、間日瘧和卵型瘧抗復(fù)發(fā)用藥，由于沒(méi)有市場(chǎng)，已經(jīng)沒(méi)有廠家愿意生產(chǎn)。曹俊只能在藥品到期后，找廠家協(xié)調(diào)，以原價(jià)十倍的價(jià)格認(rèn)購(gòu)。

2006年安徽瘧疾流行時(shí)，為鼓勵(lì)村醫(yī)上報(bào)病例，村醫(yī)每收治一例患者、且完成為期八天的服藥療程后即可得到2元補(bǔ)助，后改為每天補(bǔ)助20元。渦陽(yáng)縣疾控中心辦公室主任孫金策曾參與當(dāng)時(shí)的防瘧工作，他回憶說(shuō)，當(dāng)時(shí)一個(gè)村醫(yī)每天最多包攬十個(gè)病人，加上病例的家屬、四鄰等潛在風(fēng)險(xiǎn)人群，可能要負(fù)責(zé)40多人的服藥工作。抗瘧藥非?？?、且傷胃，尤其在發(fā)病率降低后，風(fēng)險(xiǎn)范圍人群的服藥依從性較低，村醫(yī)得趕在早飯前把藥送上門(mén)，眼看著對(duì)方把藥咽了才能走。

“從控制策略走向消除策略過(guò)程中，我們強(qiáng)調(diào)把瘧疾防治工作納入到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，村醫(yī)如參與相關(guān)公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目，可取得相應(yīng)報(bào)酬，以此彌補(bǔ)由于疾病減少對(duì)收入的影響。村醫(yī)收入問(wèn)題不解決，基層消除瘧疾也做不到?！备哏鹘榻B說(shuō)，全球基金第五輪項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)成功遏制中部瘧疾疫情回升起到了較大的作用，也為中國(guó)瘧疾消除行動(dòng)計(jì)劃的制定提供了有力支持。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所也意識(shí)到了專家隊(duì)伍可能隨著瘧疾消除而逐漸萎縮的問(wèn)題。從2012年開(kāi)始，周曉農(nóng)要求所里一半的年輕科研人員都要去非洲參與抗瘧，另有一部分人去世衛(wèi)組織參與全球衛(wèi)生項(xiàng)目的治理工作。2015年，在世衛(wèi)組織的建議下，寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所籌辦全球衛(wèi)生中心，協(xié)調(diào)并參與熱帶病領(lǐng)域公共衛(wèi)生援外項(xiàng)目等工作，以保持這支抗瘧國(guó)家隊(duì)的有生力量。中國(guó)對(duì)全球抗瘧的援助也從資金、產(chǎn)品等硬件輸出轉(zhuǎn)型成為包括防控理念等軟件在內(nèi)的綜合援助。

“中國(guó)消除瘧疾后仍須保持抗瘧能力，如果不走出國(guó)門(mén)援非，能力就會(huì)慢慢減弱，專家隊(duì)伍會(huì)散。援非實(shí)際上是雙贏、多贏，也有利于全世界范圍內(nèi)的控制和消除瘧疾，任何傳染病都是沒(méi)有國(guó)界的?！敝袊?guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所副所長(zhǎng)肖寧如是說(shuō)。