超聲和DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床對(duì)比研究

吳華平 呂開平 李 想 宋歡歡 張 利 曾存良

（四川省達(dá)州市中心醫(yī)院心臟血管外科，四川 達(dá)州 635000）

下肢靜脈曲張是一種常見的外周血管疾病，傳統(tǒng)治療方式如高位結(jié)扎剝脫、穿靜脈結(jié)扎、深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)等手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛、皮下淤血、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高。為了減輕患者治療創(chuàng)傷，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，多種微創(chuàng)的治療方式相繼問世[1-2]。下肢靜脈曲張的泡沫硬化劑治療是一項(xiàng)安全、有效、可重復(fù)的治療方式[1]。泡沫硬化劑治療方法主要有直視下、超聲引導(dǎo)下、DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療或泡沫硬化劑聯(lián)合其他治療方式[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)下和DSA引導(dǎo)下單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張均能取得滿意的治療效果[4-5]。本次回顧性研究重在探討超聲引導(dǎo)和DSA引導(dǎo)下單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床效果及兩種治療方式的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2018年1月至2019年6月在我科收治的下肢靜脈曲張C2～C4級(jí)患者，按治療方法的不同分為超聲治療組和DSA治療組。治療方式均按患者意愿自主選擇，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為下肢靜脈曲張，超聲提示大隱靜脈主干存在反流；CEAP分級(jí)C2～C4級(jí)；單純泡沫硬化劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：DSA檢查發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征的同側(cè)髂靜脈病變（髂靜脈狹窄＞50%伴遠(yuǎn)端側(cè)支開放，C3及以上者）[6]或其他中心靜脈回流障礙性病變；曲張靜脈合并血栓性淺靜脈炎；術(shù)后加壓治療不足1個(gè)月；術(shù)后失訪患者。最終納入168例患者，187條患肢。超聲治療組76例患者，83條患肢，男性24例，女性52例；DSA治療組92例患者，104條患肢，男性64例，女性28例。根據(jù)患者下肢靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表（VCSS）對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行VCSS評(píng)分[7]。

1.2 治療方法 聚多卡醇濃度選擇標(biāo)準(zhǔn)：隱靜脈主干、曲張屬支靜脈直徑≥6 mm，選用3%聚多卡醇；曲張屬支靜脈直徑＜6 mm時(shí)選用1%聚多卡醇。聚多卡醇與空氣1∶4按Tessari法配制成泡沫狀，術(shù)中現(xiàn)配現(xiàn)用。超聲組：術(shù)前超聲再次評(píng)估患側(cè)曲張靜脈交通及隱靜脈主干。超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)內(nèi)踝上、髕骨下緣大隱靜脈主干，分段腔內(nèi)緩慢注入3%聚多卡醇配制的泡沫制劑，超聲監(jiān)測(cè)泡沫硬化劑彌散至近匯入口處即可。曲張屬支靜脈采用多點(diǎn)穿刺，超聲監(jiān)測(cè)靶靜脈腔內(nèi)見泡沫硬化劑充填。DSA組：選用碘克沙醇作為造影對(duì)比劑，術(shù)前經(jīng)患側(cè)足背留置針評(píng)估下肢靜脈回流情況，若髂靜脈顯影不清則穿刺股靜脈造影，檢查發(fā)現(xiàn)存在靜脈回流障礙性疾病患者不納入本次研究。DSA引導(dǎo)下穿刺患側(cè)內(nèi)踝上、髕骨下緣大隱靜脈主干，分段腔內(nèi)緩慢注入3%聚多卡醇配制的泡沫制劑，充盈缺損法觀察泡沫硬化劑彌散至近匯入處即可。曲張屬支靜脈采用多點(diǎn)穿刺，分別注入泡沫硬化劑，充盈缺損法監(jiān)測(cè)泡沫硬化劑彌散至靶靜脈。術(shù)后背伸屈曲運(yùn)動(dòng)患側(cè)足，彈力繃帶加壓包扎。雙下肢病變患者，住院期間分期處理。院外拆除彈力繃帶后續(xù)慣穿彈力襪繼續(xù)加壓治療1個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、長(zhǎng)途旅行。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后采用門診、電話、微信方式隨訪，隨訪至術(shù)后12個(gè)月。統(tǒng)計(jì)每條患肢術(shù)中泡沫硬化劑使用劑量、術(shù)后并發(fā)癥（血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、皮膚壞死、色素沉著、神經(jīng)并發(fā)癥等）、術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)情況，以及手術(shù)前后12個(gè)月患者VCSS分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)照采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泡沫硬化劑用量、并發(fā)癥發(fā)生率、血栓性淺靜脈炎發(fā)生率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、血栓性淺靜脈炎發(fā)生率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較無明顯差異（P＞0.05）；而泡沫硬化劑用量超聲治療組少于DSA治療組，有明顯差異（P＜0.05）。其中，術(shù)后隨訪超聲治療組12條患肢發(fā)生血栓性淺靜脈炎，8條患肢發(fā)生色素沉著，5條患肢出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)；DSA治療組14條患肢發(fā)生血栓性淺靜脈炎，11條患肢發(fā)生色素沉著，6條患肢出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)。兩組患者均無皮膚壞死、深靜脈血栓形成、神經(jīng)并發(fā)癥等。對(duì)發(fā)生血栓性淺靜脈患者，予以口服地奧司明片、外用多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥）治療后局部癥狀消失。見表1。

表1 兩組患者泡沫硬化劑使用劑量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后12月復(fù)發(fā)率

2.2 手術(shù)前后VCSS評(píng)分比較 兩組手術(shù)前VCSS評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05），DSA治療組術(shù)后VCSS評(píng)分低于超聲治療組，比較有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后12個(gè)月VCSS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者手術(shù)前后12個(gè)月VCSS評(píng)分比較（分，）

3 討 論

下肢靜脈曲張可引起下肢酸脹乏力、皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，顯著降低患者生活質(zhì)量，加重患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)有逐漸升高趨勢(shì)。在西方國(guó)家成年人群中，下肢靜脈曲張的發(fā)病率為21.8%～29.4%[1]。我國(guó)雖無全國(guó)性的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，但我國(guó)人口基數(shù)大，人口結(jié)構(gòu)老齡化，下肢靜脈曲張患者群體數(shù)量龐大。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道上海、安徽、山東等地15歲以上人群中，下肢靜脈曲張發(fā)病率約9.26%，40歲以上人群中發(fā)病率約16.38%[8]。雖然目前針對(duì)下肢靜脈曲張的治療方式繁多，如傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)，深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，靜脈腔內(nèi)激光、電凝、射頻閉合，皮下透光旋切，硬化劑治療，聯(lián)合術(shù)式等。但無論何種治療方案均存在相應(yīng)并發(fā)癥和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能。因此選用簡(jiǎn)單、有效的治療方案，提高患者治療意愿，早期干預(yù)，是治療下肢靜脈曲張的優(yōu)選方案。

硬化劑破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞及靜脈管壁其他成分，誘導(dǎo)發(fā)生炎性反應(yīng)致管腔纖維化閉塞，達(dá)到化學(xué)消融治療的目的。硬化劑治療后立即聯(lián)合加壓治療可加強(qiáng)治療效果，降低血栓性淺靜脈炎、色素沉著、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[3,9]。單純泡沫硬化劑治療具有微創(chuàng)或無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，因而更容易被患者群體接受。直視下穿刺曲張靜脈硬化劑治療雖然簡(jiǎn)便、有效，但存在誤穿、遺漏犯罪血管、硬化劑進(jìn)入深靜脈等可能。超聲或DSA引導(dǎo)下的泡沫硬化劑治療不但可引導(dǎo)穿刺，還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)硬化劑的彌散范圍，達(dá)到精準(zhǔn)治療、減少損傷的目的[10-11]。

本次研究通過回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)下和DSA引導(dǎo)下單純泡沫硬化劑治療C2～C4級(jí)下肢靜脈曲張的臨床療效及差異性。超聲治療組患者平均泡沫硬化劑使用劑量低于DSA治療組（P＜0.05）。兩組患者治療后下肢靜脈曲張癥狀明顯改善，術(shù)后12個(gè)月患者VCSS平均分值較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后超聲治療組血栓性淺靜脈炎發(fā)生率高于DSA治療組（P＞0.05），而色素沉著發(fā)生率低于DSA治療組（P＞0.05）。隨訪至術(shù)后12個(gè)月，超聲治療組復(fù)發(fā)率略高于DSA治療組（P＞0.05）。最終結(jié)果表明超聲引導(dǎo)和DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是安全、有效的治療方案，兩種治療方式在并發(fā)癥發(fā)生率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率方面無明顯差異，但超聲治療組術(shù)中平均每條患肢泡沫硬化劑使用劑量更少。研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪超聲治療組12條患肢發(fā)生血栓性淺靜脈炎，8條患肢發(fā)生色素沉著，5條患肢出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)；DSA治療組14條患肢發(fā)生血栓性淺靜脈炎，11條患肢發(fā)生色素沉著，6條患肢出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)。兩組患者均無皮膚壞死、深靜脈血栓形成、神經(jīng)并發(fā)癥等。對(duì)發(fā)生血栓性淺靜脈患者，予以口服地奧司明片、外用多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥）治療后局部癥狀消失，提示超聲治療組與DSA治療組在并發(fā)癥方面并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從并發(fā)癥發(fā)生率來看DSA治療組略高，但DSA治療組的血栓性淺靜脈炎發(fā)生率略低，也提示需要進(jìn)一步關(guān)注并發(fā)癥及血栓性淺靜脈炎的預(yù)防與控制。

超聲是下肢靜脈曲張首選的輔助檢查，DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道通過DSA順行造影發(fā)現(xiàn)在下肢靜脈曲張患者中原發(fā)性病因約占71%，約29%的患者合并其他繼發(fā)性、先天性病變[12]。髂靜脈壓迫綜合征是下肢靜脈曲張發(fā)生、復(fù)發(fā)的重要原因，有文獻(xiàn)報(bào)道約51%復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張合并髂靜脈壓迫[13]。雖然DSA兼具檢查和治療雙重功能。但DSA存在射線輻射，有文獻(xiàn)報(bào)道接受DSA檢查的患者受到的輻射劑量可能超過安全范圍[14-18]。超聲利用低頻譜超聲波采集不同聲阻抗值的組織回聲數(shù)據(jù)進(jìn)行成像，對(duì)人體是相對(duì)安全的診療方法[19-26]，且超聲較DSA更加普及[17]，具有更廣泛的應(yīng)用范圍。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化劑治療C2～C4級(jí)下肢靜脈曲張是更合理的治療方案。但對(duì)于下肢靜脈曲張合并回流障礙性病變的患者，DSA仍是重要的診療方法。